心力衰竭的药物治疗-PPT文档课件.ppt

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1、心力衰竭药物治疗原则治疗病因，祛除诱因对症治疗：强心，利尿，扩血管抑制神经内分泌激活：交感系统，RAAS1阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D：终末期病人需要特殊治疗。慢性心力衰竭最新分级方法（美国ACC/AHA指南2001.12）23改变病情的治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素ATIATII血管收缩醛固酮ACEATII一类受体保钠排钾纤维化交感神经系统去甲肾上腺素肾上腺素-1-肾上腺素能受体HR;-受体下调;心脏毒性4慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心

2、衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）5利尿剂心力衰竭的基本治疗6利尿剂在心衰治疗中的地位无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础7利尿剂抵抗机制：肠管水肿

3、或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）8ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)慢性心力衰竭治疗的基石9ACEI心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物－1）EDHF（血管内皮超极化因子）内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素

4、氧应切力ACETabibiazarR,2001ACEI与ARB的作用环节ARB10多项大规模临床研究证实ACEI改善CHF症状/体征卡托普利多中心研究福辛普利疗效/安全性研究（FEST）ACEI提高CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASACEI治疗心梗后心衰SAVE,AIRE,AIREX,TRACEACEI预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILEACEI预防高危心血管病心衰卡托普利预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平(FAC

5、ET)11ACEI荟萃分析39个临床试验，8308例心衰，1361例死亡慢性心衰，EF＜35-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，死亡危险下降24%ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。12ACE抑制剂应用的基本原则剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：一般每隔3～7天，剂量倍增一次。加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。13ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用

6、：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用ACE抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压＜90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。14ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用15ARBS-给谁用和何时用?适应症:所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHAI-IV且不能耐受ACEI：一线用药（联合-受体阻滞剂）NYHAII-IV：二线用药（联合ACE抑制剂和-受体阻滞剂）注意事项／专家建议:严重的肾功能障碍(肌酐221mo

7、l/Lor>2.5mg/dL)严重的高钾血症(K+>5.0mmol/L)无症状或严重的无症状低血压(收缩压<90mmHg)可能的药物相互作用:K+补充物/保K+利尿剂(包括螺内酯,依普利酮)ACEI醛固酮拮抗药(螺内酯,依普利酮)NSAIDs*McMurrayetalEJHFinpress200516怎样使用?小剂量开始：至少２周后改为２倍剂量复查尿素/BUN,肌酸和K+：首次服药后1-2周最终剂量４周后因肾功能恶化／高钾血症调整剂时ARBS不良反应：低血压肾功受损高钾偶有血管性水肿不推荐同时使用3种抑制RAAS药