ACOG临床指南--Rh(D)同种免疫的预防.doc

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1、ACOG临床指南——Rh(D)同种免疫的预防在抗（D）免疫球蛋白引入之前（以前称之为Rho(D)免疫球蛋白），胎儿和新生儿的溶血性疾病影响到9%-10%的妊娠，是围生期发病率和死亡率的一项重要原因。在Rh（D）同种免疫妊娠中，轻中度的溶血性贫血，以及高胆红素血症在胎儿和新生儿中发生率为25%-30%，胎儿水肿的发生率为25%.抗D免疫球蛋白的应用减少了针对D抗原的抗体的发生机率。由于产前和产后抗D免疫球蛋白的应用，在过去的20年里同种免疫和随之的一系列溶血性疾病的发生急剧下降。然而，由于未遵照规范用药，仍然有很多患病者，Rh（D）同种免疫仍然是一个

2、临床问题。最终，抗D免疫球蛋白的过度使用会导致世界性的药物紧缺。这篇文献的目的是为高危人群提供恰当而有效的处理方案，以进一步降低Rh（D）同种免疫的发生率。背景命名   包括Rh系统在内的血液系统的命名，是比较困扰临床医师的一个问题。根据美国医学协会手册，红细胞抗原及表型术语应该用单个字母或双字母表示，取决于所研究的抗原，例如O抗原，AB抗原，Le抗原，Rh抗原等。某些特定亚型应该用第二命名，如RhD和RhC等。本文用RhD这个名称来代表红细胞抗原。带有RhD抗原的妇女称为RhD阳性，不带有RhD抗原的称为RhD阴性。针对RhD抗原的免疫球蛋白称为

3、抗D免疫球蛋白。RhD同种免疫的病因   一项研究显示，17%的RhD阴性妇女，孕期未预防性应用抗D免疫球蛋白，发生了同种免疫。几乎90%这样的病例是由于分娩时母胎输血导致的。另10%的病例是产前自发性母胎输血，多发生在孕晚期。导致同种免疫的RhD阳性血的量是很少的，大部分发生同种免疫的妇女，母胎输血量少于0.1ml。   早中孕期几大可能导致孕妇发生RhD同种免疫的临床事件。人工流产和自然流产，在易感妇女中（非同种免疫者）相关度分别是4-5%和1.5%-2%。异位妊娠在易感妇女中也容易引起同种免疫。虽然近10%的先兆流产妇女可能会发生母胎输血，但

4、先兆流产并不常引起同种免疫。   一些破坏绒蜕膜间隙完整性的临床操作也可引起RhD同种免疫。绒毛活检有14%的风险引起超过0.6ml的母胎输血。即使未经过胎盘，羊膜腔穿刺仍有7-15%引起母胎输血的风险。同样，经脐穿刺或其他经皮胎儿操作都有引起母胎输血的风险，尽管这种实际的风险未被量化。外转胎位术，无论成功与否，会导致2-6%的母胎输血风险。预防同种免疫的抗D免疫球蛋白   抗D免疫球蛋白的正确运用能够极大地减少同种免疫的发生机率，最初的研究表明,给易感RhD阴性妇女在产后72小时之内运用单支抗D免疫球蛋白，能够降低90%的同种免疫发生率。之后的研

5、究认识到孕晚期同种免疫逐渐成为一个重要问题；后来研究表明RhD阴性妇女孕28-29周常规应用抗D免疫球蛋白能够将晚孕期同种免疫发生风险由2%降到0.1%。由于抗D免疫球蛋白的有效性，权威部门推荐，那些接受了有潜在母胎输血风险的临床操作的RhD阴性妇女，均应该使用抗D免疫球蛋白。   在美国，抗D免疫球蛋白是在20世纪70年代被推广应用的。目前产前28周预防性应用300μg的抗D免疫球蛋白是基于1977年的麦克马斯特会议的推荐，有着比较低的失败风险。将产前28周单次应用300μg抗D免疫球蛋白同28周和34周均应用相同剂量的抗D免疫球蛋白的有效性进行

6、比较，在一项研究中发现，有3位妇女在产前应用抗D免疫球蛋白之后超过12周才分娩者发生了同种免疫。基于此有限的资料，一些权威部门推荐，如果孕28周注射药物之后超过12周尚未分娩，需另外追加300μg的抗D免疫球蛋白。   然而，在英国，产前预防方案同美国的不同，产前在28周和34周以及产后给的剂量为100μg。这种用法是基于两项研究，即在28周和34周以及产后应用100μg抗D免疫球蛋白较仅在产后应用效果好。英国人应用较少剂量的抗D免疫球蛋白（300μgversus600μg）获得了同样低的同种免疫发生率，只是孕34周时需多注射一次。   抗D免疫球

7、蛋白是从具有高滴度抗D免疫球蛋白G抗体的人血浆通过低温乙醇分级分离法提取出来的，试验证明，一次300μg的预防性剂量能够避免暴露于高达30ml的RhD阳性血或15ml的胎儿细胞的同种免疫发生。对于暴露于更多量的RhD阳性血，则需要更大剂量的抗D免疫球蛋白。据此，美国血库协会和英国全国输血服务中心建议分娩RhD阳性胎儿的RhD阴性母亲均进行检测，筛查出母胎输血量超过常规300μg抗D免疫球蛋白所覆盖出血量的产妇。这项测验将决定某些孕产妇是否需要追加抗D免疫球蛋白。在过去，美国妇产科医师协会仅仅推荐那些具有高危因素的孕妇进行此项筛查，比如胎盘早剥或手取

8、胎盘者。然而，这项政策经证实漏诊了50%的需要追加抗D免疫球蛋白的病例。   对于抗D免疫球蛋白可能传播病毒比如HIV、乙