acog临床处理指南- 骨质疏松

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1、【ACOG临床处理指南】骨质疏松ACOG129号公告 2012年9月更新女性骨质疏松的发病率是男性的5倍之多。在美国，尽管女性骨折的发生率仅仅是男性的2倍，但由于美国老年妇女的数量远远超过老年男性，髋部骨折发生率性却占据了80%。在2005年，估计有200万因骨质疏松症导致的骨折需要护理的成本预计为170亿元元，其中髋部骨折的占了约72％（1）。骨折的发病率或因骨折导致的功能丧失，给患者本人、家庭及社会带来了巨大的负担。髋部骨折的发病和死亡率特别高。年龄大于80岁，有过髋部骨折史的妇女中，仅有56％1年后可独立行走（2）。因髋部骨折住院治疗的妇女中，约3-6％的女性死于

2、并发症，其结局往往与合并症和年龄有关（2，3）。妇产科的许多方面可以影响骨骼的健康，因此妇产科医生在预防骨质疏松症和骨质疏松导致的骨折方面起着重要的作用。这个实践公告的主要目的是回顾骨质疏松的诊断、评估及治疗。【背景】骨质疏松症是一种骨骼疾病，其特征是骨量丢失，骨骼微细结构的恶化以及骨质量的下降，以这些导致骨的脆性增加。骨量和微体系结构的变化目前已经很清楚，但是构成骨质量的其他成分目前还不清楚。众所周知，年龄是影响骨骼质量的一个重要因素，但是年龄是如何影响骨骼质量的还不完全清楚。两个妇女，一个50岁和一个80岁，具有相同的骨密度，但因为他们的年龄的差异将着显著不同的骨折

3、风险（见图1）。遗传因素是峰值骨量和骨质量的主要决定因素(4)，已经确定许多基因的多态性影响骨骼质量。其他的研究，比如Wnt信号通路，脂蛋白受体相关蛋白5的途径，非酶糖化的胶原蛋白和同型半胱氨酸水平的变化也可能与骨骼质量的复杂性相关（4）。图1：年龄和T值与十年骨折概率图1：年龄和T值与十年骨折概率（DatafromKanisJA,JohnellO,OdenA,DawsonA,DeLaetC,JonssonB.Tenyearprobabilitiesofosteoporoticfracturesaccordingtoanddiagnosticthresholds.Ost

4、eoporosInt2001;12(12):989-95.） 经不同年龄调整后，来自世界各地关于妇女髋骨骨折的发生率报道差别很大，在尼日利亚黑人妇女中的每年100,000人中有一人到挪威白人妇女中的每年100，000人中有421人之间(5)。在美国，骨折发生率也有很大差异，在种族和族裔群体之间尤其突出。白人人种的妇女髋部骨折率最高，非洲裔美国妇女最低，墨西哥裔美国妇女介于两者之间（6）。这些种族和民族的差别在骨折咨询和管理方面非常重要，因为骨折发生率并不总是与民族的骨密度相关。例如，华裔妇女通常比白人美国妇女具有较低面积的骨密度，但是前者髋部前臂骨折的发生率却较低（7）

5、。据推测，在较小的骨头中，较大的皮质密度和较厚的骨小梁可以补偿较少的骨小梁。这样看来，骨密度和骨骼微细结构在骨折脆性方面均发挥着不同的作用。然而，在一项2005-2006年全国健康和营养检查调查（NHANES）（此调查未含有华华裔美国妇女）中，关于骨折发生率与骨密度的数据报告显示，非洲裔美国妇女骨密度最高，墨西哥裔美国妇女次之，白人美国妇女骨密度最低（8）。【骨生理】骨是一个动态的组织。在童年或青春期获得的骨量占了成人骨量的90%。一个女孩的峰值骨量在很大程度上是受遗传因素（60-80％）影响的（9），但环境、健康以及生活方式等对达到峰值骨量都会有一定的影响。大多数骨骼

6、的生长和骨矿物含量发生在身高增长最快的前后2-4年内。报道女性身高增长最快的平均年龄为11.8±1.0岁，男性为13.5±1.0岁。最近的一项纵向多队列研究发现，中产阶级的白人女性和男性出现最终峰值骨量的年龄分别为19岁和20.5岁。在最峰值骨量的年龄之后，骨矿物质含量没有显著增加（10）。其他研究还报道了在青春期后期（11-13岁）有较早的峰值骨量。这些研究强调了青春期是骨骼健康的一个重要时期。他们也提供了一个关于骨量峰值的出现比先前报道更早一些的强有力的支持。因此认为峰值骨量与日后生活的骨折风险相关。在成人期，骨的重建和修复是通过破骨细胞重吸收和成骨细胞成骨这个过程

7、来实现的。在年轻的成年人中，骨矿物质含量的得失是很少的。在中年的时候，不管男性还是女性，骨的重吸收多于成骨，从而导致骨矿物质的丢失。随着年龄的增长，骨的丢失率主要受遗传因素，内源性的雌激素水平和其他因素等调控。对于女性来讲，骨质丢失最快的时间与绝经期体内雌激素水平迅速下降相关，这种快速骨丢失开始于绝经期的前一年，大约持续3年。在这段时间内，股骨颈与腰椎的骨丢失量分别为6%和7%(15)。所有的性激素在成年人骨的发展和维持中起着重要且复杂的作用。在青春期，激素的活性增加了骨的矿物化，从而导致骨骼更加强壮，减少了青春期前儿童骨折的高发率。不管