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1、肺栓塞的诊治进展定义肺动脉或肺静脉某一分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病一种严重并发症.包括肺血栓栓塞(PET),脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞等.危险因素原发因素;抗凝血酶缺乏,血栓调节因子异常,蛋白s或c缺乏,高同型半光氨酸血症,先天性异常纤维蛋白原血症,纤维蛋白原缺乏,纤维蛋白原不良血症等继发因素;骨折,创伤,手术,恶性肿瘤,口服避孕药,妊娠与分娩,深静脉血栓,高龄,免疫系统异常吸烟,肥胖,各种原因引起的制动和长期卧床,长途航空或乘车旅行等栓子性质和来源主要包括血栓栓塞,瘤栓,脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞血栓栓塞最多见82%,瘤栓13%,脂肪栓3%,羊水栓1
2、%血栓栓塞大多说来自下肢和盆腔的静脉:下肢静脉占79%,盆腔11%,右心8%,下腔静脉占5%,其次是右心房或右心室血栓,脂肪栓;下肢长骨骨折.发病机理1985年virchow提出血栓形成三要素:静脉血流郁滞,血管损伤及高凝状态.血流的淤滞:下肢静脉曲张,肥胖,充血性心力衰竭,长期卧床静脉血流管壁的损伤:股静脉穿刺及插管,恶性肿瘤,烧伤等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成高凝状态:恶性肿瘤,真性红细胞增多症,败血症,及口服避孕药临床分型急性肺血栓栓塞症:大面积PET:临床以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmhg,或较基础血压值下降幅度≥40m
3、mhg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量，感染中毒所造成的血压下降非大面积PET：不符合以上标准的，即未出现休克和低血压的PET次大面积PET：在非大面积PET中有一些病例出现有心功能不全，或超声心动图表现有右室运动的功能减弱（右室前壁运动幅度＜5mm）分型慢型血栓塞性肺动脉高压：多由急性发展而来，多有慢性，进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭，肺动脉高压（静息肺动脉平均压＞20mmhg，活动后＞30mmhg）病理分型按栓子的大小和阻塞部位可分为:急性巨大肺栓塞:急性发作,肺动脉干被阻塞达50%以上,相当于两个或两个以上肺叶动脉被阻塞.急性
4、次巨大肺栓塞:不到两个肺叶被阻塞中等肺栓塞主肺段和亚肺段栓塞小肺动脉栓塞:肺亚段动脉及其分支栓塞病理生理呼吸生理的改变肺泡死腔增大:被栓塞区域出现有通气无血流灌注带,造成通气-灌注失衡.通气受限:栓子释放5-羟色胺,组织胺,缓激肽,等引起气管痉挛,气道阻力明显增高.肺泡表面活性物质丧失:肺血流终止2-3小时,表面活性物质减少,肺泡变形,萎缩出现充血性肺不张,表现为咳血低氧血症:V/Q比例失调，心衰时，混合静脉血氧分压下降，当肺动脉压明显增高时，通气-灌注失常，严重时出现分流。血液动力学改变肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细血管血流阻力增加，引起急性右心衰
5、竭，心输出量骤然下降，血压降低等。70%病人平均肺动脉压＞20mmhg，一般25~30mmhg。血管阻塞范围：血管床丧失越多，肺动脉血流阻力就越大，右心负荷就越重。栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺血管疾病，对肺栓塞耐受性就差临床表现1呼吸困难及气短:最重要的症状,可以伴有紫绀.呼吸困难的程度和持续时间与栓子大小有关.呼吸困难的特点是浅而快,＞40次/分.胸痛:一般为钝痛.胸骨后压迫性痛为肺动脉高压,或右室缺血所致需与心肌梗塞样疼痛相鉴别.还有栓塞附近的胸膜有纤维素样炎症,产生呼吸相关的胸膜性疼痛.咳血:多为小量咳血,每次数口到20-30ml临床表现2休克:10%发生休克，均为
6、巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死.晕厥:提示有大的肺栓塞存在，出现脑供血不足，应与中枢神经系统疾病鉴别.其它:室上性心动过速，充血性心力衰竭突然发作或加重慢阻肺恶化，过度换气等。体征一肺部体征：可闻及细湿罗音，多由肺栓塞后肺不张，心力衰竭，肺毛细血管渗透性增加所致，还有小气道的痉挛，间质水肿肺部出现哮鸣音。有胸腔积液或闻及胸膜摩擦音也提示有肺栓塞。心脏体征:心动过速最常见，大块肺栓塞时，于胸骨左缘可有右室奔马律，三尖瓣关闭不全杂音吸气时增强，心界向右扩大，肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。体征二下肢深静脉血栓:诊断肺栓塞的特征.血栓以股
7、静脉髂静脉和腘静脉多见.局部有疼痛,站立或行走时明显加重,患肢肿胀,腓肠肌,腘部及腹股沟内侧可有压痛,HOMAN示征阳性HOMAN示征阳性:伸直患肢,将踝关节急速背曲,可引起腓肠肌疼痛肺梗死三联症呼吸困难，胸痛，咳血。但不足30%患者可见肺栓塞后非特异的临床表现发热早期可有高热。一般为低热弥漫性血管内凝血急性腹痛：多有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大可伴有无菌性肺脓肿无症状的肺部结节肺梗塞后综合症一般在梗塞后5-15天出现类似心肌梗塞后综合症：发热，胸骨后疼痛，胸膜炎，白细胞增多及血沉快肺部多发性小栓塞突发呼
