肺栓塞诊治ppt课件.ppt

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1、肺栓塞诊断和治疗的临床思维复旦大学附属中山医院肺科蔡映云定义肺栓塞肺梗死肺原性心脏病急性肺心病慢性肺心病一.肺栓塞诊断的临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维要点(一)肺栓塞诊断临床思维的基础1.肺栓塞的临床表现症状体征2.肺栓塞的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查血气：为筛选性指标，特点低氧，地碳酸，肺动脉氧分压差增大，呼吸性碱中毒（20％病人正常）D2聚体：为交联蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时，血栓蛋白纤维溶解使其浓度升高，敏感高，特异性低，在手术外伤心肌梗死也升高，需肺动脉造影，D2聚体也是判断D

2、VT复发和溶栓疗效的标彩超：直接征象肺动脉近端和右心血栓（阳性率低）间接，右心负荷重，如右心室局部运动幅度下降，右心室右心房扩大三尖瓣反流，室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽X线：如果有肺动脉高压，肺梗死，肺缺血征象，肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出留洋扩张，肺动脉干增宽，右心扩大，非也局部浸润影，尖端指向肺门的契形，盘状不张，患侧膈肌抬高CT：优点，部位，范围，程度。肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内，心电图：V1-V4ⅡⅢAVFST压低和倒置，部分SⅠQⅢTⅢ1导联S加深3Q/q和T倒置因急性肺动脉赌塞高压，右心

3、负荷增加，右心扩张1.肺栓塞的临床表现（1）症状呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥惊恐不安1.肺栓塞的临床表现（2）体征肺实变体征急性肺心病体征呼吸衰竭征心功能不全征胸腔积液征2.肺栓塞的实验室检查（1）动脉血气和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺顺应性气道阻力PaO2A--aDO2(2)D－二聚体反映内源性纤维蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除诊断(3)心电图非特异性改变窦性心动过速ST-T改变右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位典型的SIQIIITIII少见（4）超声心动图肺动脉血栓右房右室血栓肺动脉高压右房大右室大（

4、5）核素肺通气/血流扫描血流扫描正常可排除肺栓塞确立诊断要求通气/血流扫描无创性作为肺栓塞筛选指标（6）影像学胸平片局部肺血管纹理稀疏、消失肺透亮度增加肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形气管和纵隔向患侧移位横膈抬高胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出（6）影像学胸增强CT和核磁共振显示肺血管栓塞的部位、形态管壁管腔情况显示肺动脉扩大右室扩大（6）影像学肺动脉造影敏感性和特异性高经典的诊断方法有创性操作复杂并发症3.其他临床表现和实验室检查基础心肺疾患肺栓塞危险因素肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）（二）肺栓塞诊断思维的要点1、有无肺栓塞

5、2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险因素6、有无急性肺心病7、有无心功能障碍8、有无呼吸功能衰竭(二)肺栓塞诊断思维的要点1、有无肺栓塞2、栓子的性质血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性（二）肺栓塞诊断思维的要点4、肺栓塞的部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险因素凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤者如年龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创

6、伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、乘车船机）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查（二）肺栓塞诊断思维的要点7、有无急性肺心病8、有无心功能障碍肺动脉高压右心衰竭休克9、有无呼吸功能衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑（三）鉴别诊断1.鉴别的疾病急性心肌梗死冠状动脉供血不足肺炎胸膜炎肺不张哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症（三）鉴别诊断2.鉴别诊断的思维(1)症状和体征的特点(2)伴随的症状和体征(3)相关病史的提示(4)有关实验室检查的结果（四）实验室检查项目的选择和

7、结果的分析1、实验室检查项目的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费多高危因素X线胸片超声心动图症状体征心电图肺灌注/通气显象肺动脉造影提示肺栓血气分析增强CT塞D-二聚体MRI2、实验室检查结果的分析有无异常是否误差所致异常的性质和程度测定结果的临床意义，对诊断和治疗的影响二、肺栓塞治疗的临床思维(一)肺栓塞治疗思维的基础(二)肺栓塞治疗思维的要点（一）肺栓塞治疗思维的基础1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法（一）肺栓塞治疗思维的基础1.了解病情栓子的性质、来源、部位、大小、范围有无肺梗死危险因素及其可逆性心

8、肺功能状况（一）肺栓塞治疗思维的基础2、了解病人一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术伴随用药药物过敏史（一）肺栓塞治疗思维的基础3、了解治疗措施和方法溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持（