传染病报告卡(附卡).doc

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1、中华人民共和国传染病报告卡(附卡)艾滋病、HIV感染者、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）姓名*：（患儿家长姓名：）身份证号：性别*：男女婚姻状况*：未婚、已婚有配偶、离异或丧偶、不详民族*：汉族、蒙古族、回族、藏族、朝鲜族、维吾尔族、苗族、壮族、满族、布依族、侗族、彝族、瑶族、白族、土家族、哈尼族、哈萨克族、傣族、黎族、傈僳族、佤族、高山族、畲族、拉祜族、水族、东乡族、纳西族、景颇族、柯尔克孜族、土族、达斡尔族、仫佬族、羌族、布朗族、撒拉族、毛南族、仡佬族、锡伯族、阿昌族、普米族、塔吉克族、

2、怒族、乌孜别克族、京族、独龙族、德昂族保安族、鄂温克族、俄罗斯族、塔塔尔族、裕固族、鄂伦春族、赫哲族、门巴族、基诺族、珞巴族文化程度*：文盲小学初中高中或中专大专及以上接触史（可多选）*：注射毒品史、非婚异性性接触史、配偶/固定性伴阳性、男男性行为史、献血（浆）史、输血/血制品史、母亲阳性、职业暴露史、手术史、其他、不详性史*：有、无、不详最有可能感染途径*：注射毒品、异性传播、同性传播、性接触+注射毒品、采血、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、其他、不详样本来源*：术前检测、受血(制品)前检测、性病

3、门诊、其他就诊者检测、婚前检查(含涉外婚姻)、孕产期检查、检测咨询、阳性者配偶或性伴检测、女性阳性者子女检测、职业暴露检测、娱乐场所人员体检、有偿供血(浆)人员检测、无偿献血人员检测、出入境人员体检、新兵体检、强制/劳教戒毒人员检测、妇教所/女劳收教人员检测、其他羁押人员体检、专题调查、其他实验室检测结论*：确认结果阳性、替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期*：年月日确认（替代策略）检测单位*：艾滋病确诊日期*：年月日备注：中华人民共和国传染病报告卡(附卡)乙肝姓名*：（患儿家长姓名：）身份证

4、号：性别*：男女HBsAg阳性时间：>6个月、6个月内由阴性转为阳性、既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间：年月、不详本次ALT：U/L抗-HBcIgM1:1000检测结果：阴性、阳性、未测肝穿检测结果：急性病变、慢性病变、未测恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转：是、否、未测备注：中华人民共和国传染病报告卡(附卡)手足口病姓名*：（患儿家长姓名：）身份证号：性别*：男女实验室结果：EV71、CoxA16、其它肠道病毒重症患者：是、否备注：