传染病报告卡及hiv附卡

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1、附件1中华人民共和国传染病报告卡及填卡说明中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名乞（患儿家长姓名：）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□口性别®□男□女出生日期化年月日（如岀生日期不详，实足年龄：年龄单-位：□岁□月□天）工作单位：联系电话：病人属于匕□木县区□本市其他县区□木省其它地市□外省□港澳台□外籍现住址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业®》托儿蚩、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□民工、□农民、□牧民、□

2、渔（船）民、□干部职员、□离退人员、□家务及待业、□其他（）、□不详病例分类*：（1）□疑似病例、□临床诊断病例、□实验室确诊病例、□病原携带者（2）□急性、□慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期宕：年月H（病原携带者填初检H期或就诊时间）诊断日期*:年月日死亡日期：年月甲类传染病*:□鼠疫、□霍乱乙类传染病*：□传染性非典型肺炎、□艾滋病、病毒性肝炎（□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型）、□脊髄灰质炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血热、□狂犬病、□流行性乙型脑炎、□登革热、炭疽（□肺炭疽、□皮软炭疽、□未分型）、痢疾（□细菌性

3、、□阿米巴性）、肺结核（□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检）、伤寒（□伤寒、□副伤寒）、□流行性脑脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、□新生儿破伤风、□猩红热、□布鲁氏菌病、□淋病、梅毒（口1期、口1［期、口山期、□胎传、□隐性）、□钩端螺旋体病、□血吸虫病、疟疾（□间日疟、□恶性疟、□未分型）丙类传染病*:口应行性感冒、□流行性腮腺炎、□风疹、□魚性出血性结膜炎、□麻风病、□流行性和地方性斑疹伤寒、□黑热病、□包虫病、□丝虫病，□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。共他法定管理以及重点监测传染病:订正病名：退卡原因：报告单位：联系

4、电话：报告医生：填卡日期电年月日备注:卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性别：在相应的性别前打V。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则

5、可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打V。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。职业：在相应的职业名前打J。病例分类：在相应的类别前打V。采供血机构报告填写献血员阳性检测结果；乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写H1V第二次初筛阳性结

6、果检出日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打丿。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。注：报告卡带“汀部份为必填项目。传染病报告卡艾滋病性病附卡注意保密卡片编号：患者姓名：（患儿家长姓名：）尺族：族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□

7、小学□初中□高中或中专□大专及以上户籍地址：省市县乡（镇、街道）村（门牌号）疾病名称：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（口1期口11期口111期□胎传□隐性）□淋病生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）□尖锐湿疣□生殖器疱疹接触史：（可多选）□注対毒品史（在您记忆中有人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有人与您有过同性性彳」•为？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他（请注明）□不详性病史：□有□无□不详最可能的感染途径（单选）：

8、□注射诲品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血（浆）□输血/血制甜□母婴传播□职业暴露□其他（请注明