传染病报告卡艾滋病性病附卡

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5、详填）：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)疾病名称：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）淋病生殖道沙眼衣原体感染（确诊病例、无症状感染）尖锐湿疣生殖器疱疹接触史：(可多选)□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）□

6、献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他_________(请注明)□不详□性病史：□有□无□不详最可能的感染途径(单选)：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血(浆)□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他____________(请注明)□不详检测样本来源(单选)：□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测

7、□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明)实验室检测结论：□确认检测阳性□替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期：__________年_____月_____日确认（替代策略）检测单位：__________________________艾滋病确诊日期*：__________年_____月_____日报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期：年月日备注：*只有确诊为艾滋病病人时填写此项。中华人

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