传染病报告卡性病附卡

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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告*姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□疾病名称：甲类传染病：□鼠疫、□霍乱乙类传染病：□传染性非典型肺炎、□艾滋病（0HIV）、病毒性肝炎（□甲型、□乙樂、□丙型、□戍型、□未分型）、□脊髓灰质炎、□人感染髙致病性禽流感、□甲型H1NI流感、□麻疹、□流行性出血热、□狂犬病、□流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（□肺炭疽、□皮肤炭疽、□未分型）、痢疾（□细歯性、□阿米巴性）、肺结核（□涂+、□菌一、□未痰检、口仅培阳）、伤寒（□伤寒、□副伤寒）、□流行性脑脊髄

2、膜炎、□百日咳、□白喉、□新生儿破伤风、□猥红热、□布魯氏菌病、□淋病、梅毐（□丨期、Dll期、口111期、□胎传、□隐性）、端螺旋体病、□血吸虫病、疟疾（□间日症、□恶性疟、□未分型）丙类传染病：□流行性感3、□流行性腮腺炎、□风疹、□急性出血性结膜炎、□麻风病、□流行性和地方性斑疹伤寒、□黑热病、□包虫病、□丝虫病、□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、□手足门病。其他传染病：□非淋菌性尿道炎、□尖锐湿疣、□生殖器疱疹、□水瘟、□肝吸虫病、□生殖道沙眼衣原体感染、□恙虫病、□森林脑炎、□结核性胸膜炎、□人感染猪链球菌、□人粒细

3、胞无形体病、□不明原因肺炎、□不明原因、□发热伴血小板减少综合征、Dafp、□恙虫病、□其他。*密切接触者冇无相同症状：_□0无□1有备注：性别：□$□女*出生日期：年月日（格式：2003年01月01日）年龄单位：□岁、□月、□天*生日不详填实足年龄：_工作单位：联系电话：*病人属于：□本县区□本市其他县区□本省其它地市□外省□港澳台□外籍现住详细地址：省市县（区）乡（锁、街道）村（门牌号）*职业：□幼托儿童、□散居儿京、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮贪品业、□公共场所服务员、□商业服务、口咲务人员、口工人、［］民工、□农K、□牧k、D

4、a（船）K、□海员及长途驾驶员、Dt部职员、□离退人员、□家政、家务及待业、□不详、□其他*发病日期：年月日*诊断日期：年月日_吋死亡日期：年月日病例分类：（I）□临床诊断病例、□实验室确诊病例、□疑似病例、口病原携带者、□阳性检测（HIV感染者请选实验室诊断，采供血机构报告填写献血员阳性检测结果），（2）□急性、D陵性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）*填卡医生：*医生填卡日期：_年_月_日卡片编孑：姓名:（患儿家长姓名：）K族：族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□岛中或中专□大专及以上户籍所在地：□本县区□本市其

5、他县区□本省其它地市□外省□港澳台□外籍户籍详细地址：省市a乡（镇、街道）村（门牌号）疾病名称：□艾滋病病毐感染□艾滋病梅毒（口1期mil期min期□胎传□隐性）□淋病生殆道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）□尖锐湿恍□生殖器疱疹接触史：（可多选）□注射毒品史（在您记忆中有人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有人与您有过同性性行为？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业鉍露史□乎术史□其他（请注明）□不详性病史：□有□无□不详ii可能的感染途径（单选）•

6、礬□注射鸾品□异性传播□同性传播□性接触+注射iUiSi□采血（浆）□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他（莳注明）□不详检测样本来源（单选）：□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查（含涉外婚姻）□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血（浆）人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□賺斤腳娜碰则□其他羁押人员体检□专题调斉□其他（请注明）实验室检测结论：□确认检测阳性□矜代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性闩期：年月闩确认（

7、替代策略）检测单位：艾滋病确诊日期*:年月H报告单位：联系电话：报告医生:填卡日期：年月曰备注：*只有确诊为艾滋病病人时填写此项卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。报告医生不填写此项内容。网络直报后，由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。姓名：根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写，如患者为14岁以下的未成年人，还应填写其家长或监护人的姓名，与传染病报告卡一致。性病病例可填写代号。民族：根据身份证或户口薄填写所属民族的名称。婚姻状况：指被调查时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家

8、法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理国家法律婚