冠状动脉临界病变治疗.docx

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1、冠状动脉临界病变治疗时间：2009年10月26日23:58来源：好医生网站 正方：冠状动脉临界病变的临床意义及处理策略 第三军医大学附属第一医院何国祥对于冠状动脉临界病变的处理、以及临界病变是否需要进行PCI,有时决策非常困难，也是一种挑战。本文何国祥教授从冠状动脉临界病变的定义、危害、临床意义及处理策略等几方面做了详细而又系统的阐述。冠状动脉临界病变的临床意义越来越受到关注，对于临界病变的处理、以及临界病变是否需要进行PCI？有时决策非常困难，也是一种挑战。本文结合作者有关研究结果，就冠状动脉临界病变的临床意义和处理对策进行简要讨论。一、冠状动脉临界病变的定义冠状动脉临界是指

2、冠状动脉狭窄的程度小于50%；冠状动脉造影时冠状动脉狭窄的程度小于50%；血管内超声（IVUS）测得的面积狭窄率为40-60%。二、冠状动脉临界病变患者所占的比例临界病变一般占定量冠状动脉造影（QCA）确定的冠状动脉病变患者的4-13%。不同的报告不尽一致，SIRIUS、TAXUS-IV、FUTURE-I及II等研究分别为9.5%、3.9%和13.2%。上述3项研究的病例数共2478例，其中临界病变167例(6.7%)。三、冠状动脉临界病变的转归与危害68%-70%的AMI患者事前冠状动脉狭窄的程度系临界病变，而IVUS测量的面积狭窄率在48%-61%。在1年时的MACE发生率

3、约11%，其中3支血管病变者达到12.8%。也有报告，即便使用药物治疗后1年，死亡、非致命性MI和需要再次血运重建者达22%。而采用DES治疗后1年的NQ/NSTEMI为1.8%，TLR、TVR分别为0.6%和1.8%，MACE发生率DES组仅2.9%，BMS组则为20.6%。随访1年时的再狭窄率DES组为1.8%而BMS组为37.0%。四、冠状动脉临界病变的临床意义（一）QCA对于偏心性狭窄病变的判断具有局限性，IVUS则可弥补这一不足。（二）通过冠状动脉压力监测导丝和相应设备测定的心肌血流储备分数FFRmyo或冠状动脉血流储备（CFR）[狭窄时最大心肌流量(Q)/正常最大心

4、肌流量(QN)]可以较好地了解心肌微血管舒张功能状态，特别是有糖尿病、心肌肥厚、X综合症、心肌梗死后等情况时更重要。能够很好地辨别非严重狭窄病变的意义、指导介入治疗的选择、评价治疗对生理功能改善的意义。（三）研究结果表明，当CFR>2.0时，冠状动脉造影结果通常是正常的，延迟作PCI是安全的；当<1.7时,201铊心肌灌注显像通常有充盈缺损。根据我院临床研究的结果，以FFRmyo<0.75为界限值，根据ROC分析，以直径狭窄率≥50%为截断点，灵敏度=64%，特异性=84%，阳性预测值=64%，阴性预测值=84%，正确率为78%。根据QCA结果，以最小管腔直径≤1.5mm为截断

5、点，灵敏度=69%，特异性=90%，阳性预测值=79%，阴性预测值=84%，正确率=83%。以直径狭窄率≥50%和最小管腔直径≤1.5mm联合计算，灵敏度=89%。根据IVUS测量的结果，以面积狭窄率≥65%为截断点，灵敏度=100%，阳性预测值=61%，特异性=72%，阴性预测值=100%，正确率=80%。如果以最小管腔面积≤4mm2为截断点，灵敏度=93%，阳性预测值=62%，特异性=77%，阴性预测值=96%，正确率=80%。研究结果提示，冠状动脉临界狭窄患者的心肌血流储备功能下降，部分病变(30%)低于界限值(FFRmyo<0.75)，FFRmyo在判断临界狭窄病变有无

6、功能意义方面有重要价值。QCA及IVUS测量指标在一定程度上能够预测临界狭窄病变的功能意义。此外，偏心型斑块者血管的膨胀性与斑块本身的膨胀性显著大于向心型斑块组，增加了斑块的脆性，可能导致斑块薄弱处破裂。偏心型病变斑块部分扩张程度较正常部分弱，造成管周各部分扩张程度不同，使得斑块肩部受力不均，可能是斑块肩部破裂的机制之一。五、冠状动脉临界病变的治疗（一）药物涂层支架（DES）与冠状动脉临界病变Moses等在2478例QCA中的167例(6.7%)临界病变（直径狭窄率<50%)中完成的多中心研究结果表明：院内MACE发生率：DES组和BMS组分别为1.1%和2.7%（P=0.45

7、）；1年为5.6%和25.4%（P<0.0003）；9个月的再狭窄（RS）率：DES组1.8%，BMS组为34.0%（P<0.0001）。Abizaid等报告的结果：当临界病变的冠状动脉面积>4mm2时，事件率4%，TLR2.8%。另一组357例临界病变经过1年随访，由IVUS检查后确定行PCI者300例，发现事件（死亡、MI、TLR）率随病变严重程度的减轻而降低，TLR也随狭窄程度的加重而增高。DEFERII研究也证实DES能显著提高无事件生存率。因此，有作者提出，对于临界病变患者的处理应