腰椎穿刺术教学查房.doc

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1、腰椎穿刺术教学查房现在新入的16床，是一个2岁3个月的男孩，以“发热、呕吐3天，抽搐1次”为主诉入院，呕吐为喷射性，10余次/日，抽搐为大发作。游医生，请你说一下，现在需要做什么检查明确诊断？给这个孩子做腰穿的目的是什么？1.了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅；2.留取脑脊液送检验：常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等；3.释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液；4.鞘内注射（打药）。腰穿的适应证是什么？1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾

2、病的诊断及治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。腰穿有哪些禁忌症？1.颅内压升高患者；2.休克、衰竭或濒危病人；3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者；4.有出血性疾病的患者。腰穿有什么注意事项？1.严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2.无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤；3.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变，应立即停止操作；4.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。腰穿有哪些并发症？最常见的是什么？为什么？最严重的并发症是什么？并

3、发症包括脑疝、心肺功能受损、局部或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下表皮囊肿和脑脊液漏。最常见的并发症是头痛在腰穿后48小时内的发生率高达36.5%。头痛的原因是脑脊液从穿刺部位渗漏的速度超过脑脊液的生成速度。头痛发生率的增加与所用腰穿针的粗细有关。最严重的并发症是脑疝如果颅腔与脊髓腔之间压力差大，就有可能导致脑疝，在腰穿过程中，这种压力差可增加，导致脑干疝形成。有出血性素质的患者非常容易出血，出血可导致脊髓受压。腰穿经过哪些组织？依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，继续进针穿破硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，即有脑脊液流出。很好，结构了解的很清楚，你认为会有几次落空感呢？有两

4、次落空感，一次是黄韧带，第二次是蛛网膜，相比之下第一次的落空感更强。好，基础掌握的很好，那你说说做腰穿前需要做哪些准备工作呢？首先做好沟通工作，向家长交代清楚做腰穿的目的及并发症，征得家长同意并签字。腰穿是个有创的操作，可使患者感到疼痛及不安，在这方面我们有什么可以做的呢？腰穿时可以使用最小剂量的局部麻醉药，时间允许的话可以在皮肤消毒前局部使用麻醉药乳膏，不能配合、哭闹厉害的孩子也可以使用全身镇静药和止痛药。请你口述一下你所知道的腰穿的具体操作步骤操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂

5、住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂棘最高点（髂后上棘）连线与后正中线交汇处为穿刺点，通常取第3-4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带及硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4-6cm，儿童为2-4cm），此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，正常为70-180mmH2O或40-50滴/分。6.撤除测压

6、管，收集脑脊液2-5ml，送验常规、生化及细菌培养等，送检培养时，应用无菌操作法留标本。7.若做脑膜白血病治疗，通常以4mlNS稀释氨甲喋呤10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9.术后去枕仰卧4-6h，可避免术后低颅压性头痛。体位有什么要求吗？Quekenstedt试验：了解蛛网膜下腔有无阻塞。在初测压后，若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，又迅速降至原来水平

7、，称为梗阻试验阴性，表示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后压力不升高，则为梗阻试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞；若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁做此试验。若做脑膜白血病治疗通常以4mlNS稀释氨甲喋呤10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。送检脑脊液培养时，应用无菌操作法留标本。