心电图ST段读图四步法.docx

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1、心电图ST段读图四步法丁香园  作者:作者:四叶虫来源:临床用药 2016-01-2708:32:47阅读数:2691今天,小喵找到原版的心电图ST段读图四步法。今天,小喵找到原版的心电图ST段读图四步法,与大家分享:第一步确定等电位线(基线)我们都知道ST段的改变要和心电图上的等电位做比较,那么等电位线在哪里?等电位线其实是一个抽象的定义,有点类似于海平面的概念。当窦房结的冲动传导到心室时,十多亿个心室的心肌细胞在很短的时间,共同除极,它们释放总电流形成高而窄的QRS波。然后它们一起开始午休。好比在中午12点到2点,这十多亿个心肌细胞一起进入动作电位2时相的平台期,一起睡

2、午觉,这一段叫ST段,正常情况下探测不到电流。下午这些心肌细胞又一起开始工作,也就是复极,形成了T波。由于总是有些细胞早一些工作或晚一些休息,所以在T波有起点、高点、终点,形状像一个倒扣的钟形。夜里12点到第二天凌晨6点绝大多数人是在休息的,尽管总有少部分人喜欢开夜车,但对全局不会产生什么影响,这一段叫TP段,也应该是探测不到电流的。那么在正常的心电图上,哪一些时间段处于等电位状态呢很明显有三段:TP段、ST段和PR段,这三段时间绝大多数心肌细胞都在休息,正常情况下应该在等电位线上。另外,我们很容易理解P波的起点和下一个P波起点组成的连线PP连线。QRS波的起点和下一个QR

3、S波起点组成的连线QQ连线在正常情况下也处于等电位线高度。这样我们可以找到5条线段处于等电位线上。既然ST段发生了改变,那么可以拿来与之比较的等电位线只剩下四段。我们首先选择TP段,这个很容易理解,晚上睡觉时间最长,又相对稳定。一般来说我们先选择QQ连线,而后才是用PR段作为与ST段比较的等电位线。第二步选择ST段测量点选择好了等电位线,那么下一个问题:我们如何选择ST段。ST段抬高和压低并不一定都是水平的,在压低的时候它可以呈水平状,也可以呈下斜状和上斜状,甚至可能是弧形的。ST段上抬的时候形状更加多变,可以呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高,有时候干脆和T波融合在一

4、起找不到ST段了。所以你要把ST段想象成老老实实的一个水平线段那就错了,我们甚至可以用多姿多彩来形容它们。第二张图展示的就是这些多姿多彩的ST段。既然ST段这么不规则,那我们如何拿它和等电位线作比较?这样看来,我们界定ST段高度只能取ST段某一个点,而不是取一条线。拿约定俗称的这一点替代ST段高度和等电位线作比较,只有这样才比较统一,不至于形成各种各样的研判结果。那么这一点该取在ST段的什么位置呢?一般是取J点后0.08S的那个位置。当心率增快时,ST段也会随之变短,这个时候取J点后0.06S的那个点比较合适。J点是在心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点(图1

5、),它标志着心室除极的结束。第三步异常的ST段改变确定了等电位线和ST段测量点,我们就可以对ST段的改变进行判定,但不是所有ST段改变都是异常的。实际上它还要考虑年龄、性别等因素。但这些异常的ST段改变就能和冠心病划上等号吗?答案是当然不能。受到既往传统观念的影响可能很多人会把ST段改变不自觉的和冠心病划上等号,其实持续的ST段改变最多见应该是心肌病。部分学者甚至认为超过30min没有变化的ST段改变即可排除冠心病心绞痛或心梗。卡片1:常见ST段抬高的病因冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传导阻滞

6、、Burgada综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症(胰腺炎、胆囊炎)、颅内出血、气胸等。卡片2:常见ST段压低的病因冠心病心绞痛,冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症(胰腺炎、胆囊炎)、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心脏瓣膜病变、药物因素(洋地黄类、抗抑郁药等)。上述的总结并不完善,其目的只有一个,ST段改变的病因很多,冠心病只是其中之一,仅此而已,异常的ST段改变不能和冠心病划等号。所以我们还要进入最后一步:什么样的ST段改变才是跟冠心病有关?第四

7、步冠心病的ST段改变冠心病ST段改变用一句话来总结就是:常常伴随着临床症状或心肌酶学变化的动态改变。大多数冠心病心绞痛在没有胸痛症状发作时并没有ST段改变,只有在发作时才引起ST段压低或抬高(变异性心绞痛),随着症状好转ST段又恢复正常。心绞痛在心绞痛中这种动态改变一般不会超过半个小时,超过了这个时间就会引起心肌不可逆损伤引起梗死,这就是为什么心绞痛超过20分钟即属于高危。我们常常听到一些病人诉说心绞痛持续半小时或1小时。其实如果仔细辨别,其实大多数当中是有间歇缓解,否则要么不是心绞痛,要么发展成心梗。 ST段抬高

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