心电图st段读图四步法(1)

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1、心电图ST段读图四步法2015-10-2110:40来源：丁香园作者：四叶虫字体大小-

2、+即使对于心血管专科医生，心电图学也是一门较难掌握的独立知识体系。对心肌缺血ST段的研判是心电图学最为重要的知识点之一，不但心内科医生要掌握，其它专科的医生也需要熟悉。下面结合我的个人体会复习一下ST段研判流程，分为四步。一、确定等电位线（基线）我们都知道ST段的改变要和心电图上的等电位做比较，那么等电位线在哪里？不用费心的去寻找，因为心电图等电位线实际上并不专指那一段。等电位线是一个抽象的定义，有点类似于海平面的概念。通俗的理解就是绝大多数心肌细

3、胞处于静息状态时在心电图上描记的理想线段。一个心肌细胞除极和复极的动作电位的电流很微弱，心电图探测不到。我国有10多亿人口，心脏大约也有十多亿个心肌细胞，其中心室的心肌细胞数量占到90%以上。当窦房结的冲动经房室结、左右束支、浦肯野纤维传导到心室，这十多亿个心室的心肌细胞在很短的时间内（大约110ms）共同除极，它们释放总电流形成高而窄的QRS波。然后它们一起开始午休。好比在中午12点到2点，这十多亿个心肌细胞一起进入动作电位2时相的平台期，一起睡午觉，这一段叫ST段，正常情况下探测不到电流。下午这些心肌细胞又一起开始工作，也就是复极

4、。这十多亿个心肌细胞共同复极形成了T波。总是有些细胞早一些工作或晚一些休息，所以在T波有起点、高点、终点，形状像一个倒扣的钟形。夜里12点到第二天凌晨6点绝大多数人是在休息的，尽管总有少部分人喜欢开夜车，但对全局不会产生什么影响，这一段叫TP段，也应该是探测不到电流的。那么在正常的心电图上，哪一些时间段处于等电位状态呢？很明显有三段：TP段、ST段和PR段，这三段时间绝大多数心肌细胞都在休息，正常情况下应该在等电位线上。另外，我们很容易理解P波的起点和下一个P波起点组成的连线PP连线；QRS波的起点和下一个QRS波起点组成的连线QQ连

5、线在正常情况下也处于等电位线高度。这样我们可以找到5条线段处于等电位线上。既然ST段发生了改变，那么可以拿来与之比较的等电位线只剩下四段。我们首先选择TP段，这个很容易理解，晚上睡觉时间最长，又相对稳定。但是TP段是我们正常人的心率储备时间，当心率增快时TP段经常会变短甚至消失，这个时候我们拿哪一段做替代呢？如果TP段消失，自然我们也就不能准确定位P波的起点了，所以PP连线出竞争。可选择只有两段PR段，和QQ连线。等等，眼尖的读者可能考虑到了，前面没有介绍PR段，既然心室肌细胞们一起除极形成QRS波，而后一起复极形成T波，那么心房肌细

6、胞一起除极形成P波，它们是不是也要一起复极呢？完全正确，心房肌复极会形成Ｔａ波，有时会影响PR段甚至是QRS波的基线，只不过它们大多数情况下很微弱，不会造成太明显影响，所以勉强算它合格。所以一般来说我们先选择QQ连线，而后才是用PR段作为与ST段比较的等电位线。我们可以借助第一张图复习一下心电图各部分名称。二、选择ST段测量点选择好了等电位线，那么下一个问题：我们如何选择ST段。ST段抬高和压低并不一定都是水平的，在压低的时候它可以呈水平状，也可以呈下斜状和上斜状，甚至可能是弧形的。ST段上抬的时候形状更加多变，可以呈水平上抬、弓背向

7、上抬高、弓背向下抬高，有时候干脆和T波融合在一起找不到ST段了。所以你要把ST段想象成老老实实的一个水平线段那就错了，我们甚至可以用多姿多彩来形容它们。第二张图展示的就是这些多姿多彩的ST段。既然ST段这么不规则，那我们如何拿它和等电位线作比较？这样看来，我们界定ST段高度只能取ST段某一个点，而不是取一条线。拿约定俗称的这一点替代ST段高度和等电位线作比较，只有这样才比较统一，不至于形成各种各样的研判结果。那么这一点该取在ST段的什么位置呢？一般是取J点后0.08S的那个位置。当心率增快时，ST段也会随之变短，这个时候取J点后0.0

8、6S的那个点比较合适。J点是在心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点（图1），它标志着心室除极的结束。三、异常的ST段改变确定了等电位线和ST段测量点，我们就可以测定各个肢导联和胸导联ST段的改变幅度，下一步就可以对ST段的改变进行判定，但不是所有ST段改变都是异常的。临床实践上对于ST段下移不超过0.1mV（1mm）是可以认为大致正常（更加严格的标准下移不超过0.05mV，但在临床实践上判别有一定困难）。对于ST段抬高稍稍有些复杂，简单一些理解对于V1、V2、V3导联抬高0.25mV以内可以认为是正常的，而其它胸导联抬高

9、不应超过0.1mV。当然这是一个简便的记忆方法，实际上它还要考虑年龄、性别等因素，如果大家有兴趣了解更为详细的指标可以参看《2012全球心梗统一定义》。相邻两导联或更多导联超过上述正常的ST段压低和抬高范围，都属于非生理