感染性发热的临床诊断思维.doc

《感染性发热的临床诊断思维.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、感染性发热的诊断思维正常体温n正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。n个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。发热的定义n由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。n在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。发热待查的定义n发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（feverofunknownorigin），1961年由Petersdor

2、f和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO。n权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。n国内的诊断标准为：发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的病因n如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70％～90％是能够做出诊断的

3、。其病因可以大致分为以下六大类。n脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。n肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。n血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布氏杆菌病，鼠咬热，回归热。n病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q热，鹦鹉热。n寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。二、非感染性炎性疾病n胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）。n肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。

4、n组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。三、新生物性疾病n淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。n癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别是当转移时），心房黏液瘤。四、药物热n磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）。五、伪装热n处理或变更体温计六、其他原因n家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周期性粒细胞减少症。n据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80％左右，其中感染性疾病约占40％，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20％左右，其他的约占10％，还有约10％则始终原因不明。n但病因的分布受地理、年龄等因素的

5、影响。n按年龄分：Ø6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。Ø6～14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。Ø14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长。发热待查的诊断一、仔细研究病史和反复体检n没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查。n反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索。n热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他

6、淋巴瘤。n体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）。n发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。二、实验室检查n实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断。n常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。n大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核

7、、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。n异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。nX片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。n腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。n血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液