感染性发热的临床诊断思维

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1、感染性发热的诊断思维正常体温■正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37°C上下狭窄范围内（36.2〜37.2°C）,不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。■个体间的体温可有一定的差并，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。发热的定义■由于各种原因使个人的体温超过其正常范闌，通常认为口温高于37.3°C,肛温高于37.6°C,或一日体温变动超出1°C时，称Z为发热。■在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。发热待查的定义■发热待查，乂称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（feverofunknownorigin

2、）,1961年山Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38・3°C（101T）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUOo■权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过3&3°C（101T）,尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。■国内的诊断标准为：发热持续2〜3周以上，体温在38・5°C以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的病因■如果

3、进一步仔细评价，发热待杳病例中的70%〜90%是能够做出诊断的。其病因对以大致分为以卜•六大类。■脓肿：肝，肝下，服囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。■肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。■血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌屈，布氏杆菌病,鼠咬热，回归热。■病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV）,人类免疫缺陷病毒（HIV）,肝炎，Q热，鹦鹉热。■寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。二、非感染性炎性疾病■胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病

4、），脉管炎（所有型别）。■肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。■组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。三、新生物性疾病■淋巴瘤/口血病：何杰金氏病，菲何杰金氏淋巴瘤，急性口血病。■癌：肾,胰，肝，胃肠道，月市（特别是当转移时），心房黏液瘤。四、药物热■磺胺类，青霉素类，硫）1囉睫，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚瞅）。五、伪装热■处理或变更体温计六、其他原因■家族性地屮海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周期性粒细胞减少症。■据冃前国内外文献报告，前三大类病因占了约80%左右，其中感染性疾病约占40%,非感染性炎症

5、疾病与新生物性疾病各约占20%左右，其他的约占10%,还有约10%则始终原I人］不明。■但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。■按年龄分：>6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性匕呼吸道、泌尿道感染或全身感染。>6〜14岁以结缔组织■血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。>14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长。发热待査的诊断一、仔细研究病史和反复体检■没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查。■反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史屮也许能发现新线索。■热型仅偶有助于作出某种特界的诊断，如隔日发

6、热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pei-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤。■体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括胧骨内上礫的、耳后的及腋窝的）、黏膜（包括-结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾人小）。■发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。二、实验室检査■实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖,也不可忽视，应结合临床表现分析判断。■常规化验，包括三

7、大常规、肝功能、血沉、迟发性过散反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检杳。■人多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎件•大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。■界常高的血沉提示赖动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，月I•脏阻塞性病变亦罪少见。莫他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。■x片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿

8、块的证据。■腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。■血培养、