感染性发热的诊断思维

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1、感染性发热的诊断思维浙江大学盛吉芳正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（fever

2、ofunknownorigin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO。权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。国内的诊断标准为：发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检

3、查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的病因如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70％～90％是能够做出诊断的。其病因可以大致分为以下六大类。脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布氏杆菌病，鼠咬热，回归热。一、感染性疾病病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q热，鹦鹉热。寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。

4、二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）。肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别是当转移时），心房黏液瘤。四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）。五、伪装热处理或变更体温计六、其他原因家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周

5、期性粒细胞减少症。据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80％左右，其中感染性疾病约占40％，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20％左右，其他的约占10％，还有约10％则始终原因不明。但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。按年龄分：6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。6～14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长。发热待查的诊断一、仔细研究病史和反复体检没有任何手段能替代详细的病史询

6、问和细致的体格检查。反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索。热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤。体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值

7、。二、实验室检查实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断。常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染

8、。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有必要就应该做。从怀疑的