病历书写(林岚)ppt课件.ppt

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1、病历书写第二临床医学院外科学教研室林岚7/30/2021病历的正确书写病历模板本次作业普遍存在问题一些例子7/30/2021(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史入院记录问诊内容7/30/2021主要症状/体征+时间主诉7/30/2021现病史：发病就诊(住院)时围绕主诉展开内容(1)患病过程(2)诊治经过(3)患病后一般情况(4)重要的阴性资料7/30/2021患病过程起病情况（缓急）/时间/地点/环境病因和诱因主要症状的部位/性质/程度/持续时间病情的发展与演变有无伴随症状多个症状按出现的时间先后依次询

2、问7/30/2021诊治经过此前在何处就诊?做过何种检查?有无诊断(病历/诊断证明)?做过何治疗(药名,剂量,用法)?疗效？毒副作用?7/30/2021起因症变随食查治现病史7/30/2021不遗漏按顺序不与现病史混淆既往史7/30/2021初潮年龄行经期/月经周期（13岁4-6/28-30天）末次月经时间/绝经时间初孕年龄、妊娠生育情况计划生育、有否干扰生育疾病儿科为生长发育史月经婚育史7/30/2021若非第一次入住我院，则既往史、个人史、月经婚育史、家族史等不必详细交代，均写上详见上次入院记录即可。7/30/20217/30/20217/30/20217/30/2021耳廓：7/30/

3、20217/30/20217/30/20217/30/20218鉴别诊断：至少与2个相关疾病鉴别！7/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/2021记录时限■首次病程记录■住院病历/入院记录■出院记录■死亡记录■死亡讨论记录■病程记录危重急症■一级护理患者■二、三级护理患者■阶段小结——入院后<8h——住院后<24h——出院后<24h——死亡后<24h——死亡后<7d——随时记录(分)——1次/2-3d——1次/5-7d——1次/月7/30/2021■一般患者主治医师首次查房记录—

4、—入院后<48h■危重患者主治医师首次查房记录——入院当日及时完成■手术记录——术后<24h■接班记录——接班后<24h记录时限7/30/2021主要存在问题1、第几次入院？2、数量的记录，一般使用阿拉伯数字，如12天。3、主诉出现诊断性语言/口语化。4、主诉冗长，语言欠简练。5、病史的描述口语化、不流畅。6、未按时间顺序书写。7、页眉书写不完整8、病历中的段间出现空行9、患者症状的描述不清晰（比如：发作时间、频次、持续时间、性质等）7/30/2021主要存在问题10、诊治经过的描述语言欠简练。11、现病史漏写伴随症状及重要阴性资料。12、漏写患者起病以来的精神、睡眠、食欲、大小便、体重的基

5、本情况。13、患者住院以后的症状、体征及诊治情况写在现病史中。14、过去史交代不清/与现病史混淆。15、查体用语不规范，对于阳性体征没有具体性状的描述。16、小结过于简单，漏写体征及辅助检查等。7/30/2021主要存在问题17、入院记录及病程写完之后未签名/未写日期。18、日期书写格式，如2008-10-8或2008年10月8日。19、标点符号的应用，如不是“.”，而是“、，。”20、辅助检查书写错误。21、首程中的诊疗计划过于简单。22、病历中的涂改不应多于三处。7/30/2021这样写好吗？1、年龄：91——91岁/天2、头晕十一天——头晕11天3、乏力4年，近几个月来活动后胸闷、心悸

6、，胸闷加重几星期。■——乏力4年，活动后胸闷、心悸2月，加重1周。4、打点滴——“输液”7/30/2021这样写好吗？5、有过3次心梗历史。——有3次心梗病史，分别于？年？月？日、？年？月？日，发作及诊治情况应简单描述。6、夜间有突然醒来，休息后可入睡。■——夜间睡眠欠佳7、患者半月前出现咳嗽……，2008年2月下旬……（写病历的日期为2008年12月）——患者于2008年2月开始出现……，半月前……7/30/2021这样写好吗？8、2008-4-7日■——2008-4-7/2008年4月7日9、辅助检查：血常规、尿常规、心脏彩超、心电图？■——应写上具体检查结果/若未检查则写暂缺。10、诊

7、疗计划：降压药？■——降血压治疗：倍他乐克25mg口服2/日…7/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/20217/30/2021○○○○7/30/2021○○○○7/30/2021○○○○○7/30/2021出院医嘱应包括出院后的建议，注意事项（休息时间），复诊时限，带药名称、剂量、用法，某些特殊诊疗后的注意事项等。出院医嘱：1.全休正常产产假，注意