自闭症、孤独症儿童社会交往评估表.docx

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1、.【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童社会交往评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号12345678910111213141516评估范围社交中非口语能力社交前基本能认识力自己评价自己控制自己社与照交顾者技的互巧动评估项目评估记录参考年龄备注（P、E、F或X）目光注视社交对象0-6月与熟悉人3米距离内身6-12月体接触与陌生人3米距离内身6-12月体接触陌生人走近儿童的身体12-18月陌生人走近儿童的身体24-36月安坐24-36月认识镜子中的自己6-12月认识自己的衣服18

2、-24月知道与回答自己的年龄24-36月知道与回答父母的名字36-48月评价画画（或其他行为）24-36月很好儿童执行“不准---”指24-36月令用微笑回应照顾者0-6月微笑或发出声音引发照6-12月顾者的反应微笑或伸开手臂拥抱表6-12月达对照顾者的喜爱之情请求照顾者帮助拿自己12-24月想要的东西.1718192021222324252627282930313233343536373839与陌生人互动近距离打招呼社远距交离打礼招呼仪自我介绍近距离的告别对陌生环境或对陌生人的反应与陌生人简单交谈维持谈话分享对别人的问候（你好）表示惊讶用微笑回应

3、别人的问候（你好）伸手或拉手回应别人的问候（你好）用“好”回应别人的问候（你好）用“叔叔好、阿姨好---”回应别人的问候（你好）握手表达问候用“早上好、晚上好---”回应别人的问候用“叔叔好、阿姨好---”问候，并握手用“你好”，并握手用“叔叔好、阿姨好---”回应，并挥手被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见妈妈离开时，说“拜拜”

4、但表情显出不愿意妈妈离开时，说“拜拜”.24-36月36-48月48-60月48-60月0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月36-48月36-48月48-60月60-72月36-48月24-36月36-48月0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月36-48月48-60月..并挥手妈妈离开时，说“拜拜”40并挥手，但对妈妈提出某些要求41用“妈妈，再见”回应妈妈的告别电话用“妈妈，再见”，并有42亲电话（代替亲妈妈）告别表示告别43用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”44拿到别人给的东西，双表示手作揖表示感谢45

5、感谢拿到别人给的东西说“谢谢叔叔----”46表示弄坏别人的东西，会说抱歉“对不起”表示当别人做事做的好时，47口头称赞别人或通过动称赞作称赞别人60-72月24-36月36-48月48-60月18-24月24-36月36-48月36-48月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间

6、项未通过总分___________________.