自闭症、孤独症儿童精细动作评估表.docx

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1、.【自闭症、孤独症】自闭症孤独症儿童精细动作评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录参考年龄备注（P、E、F或X）▲1用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指和中指抓7-9月握物品▲3摆弄物品用拇指和食指捡拾物12-24月品4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月▲6摇晃玩具6-12月▲●7推动玩具车9-12月▲●8拉绳9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按动玩具开关12-24月基本操作能力12-2412打开

2、盖子月●13一只手拿2块积木12-15月▲14把形状块插入形状板19-24月●15标准位置敲打物品24-36月▲●16逐页翻书24-36月●17扭动玩具发条24-36月★18双手配合用双手把玩物品4-5月.▲19●▲20●▲21▲22●2324●25●26●27●28●29●30●31●3233343536●37383940●41●42●43●44●45●4647手眼协调握笔写画积木互击双手拆玩具双手拼装玩具双手拼装较紧较小玩具套圈拧开瓶盖穿洞板叠起2块积木叠起7块积木叠起10块积木穿中号的珠子穿小号的珠子穿微型的珠子穿鞋带从洞板中拿出小柱子将小珠子放进小瓶里解扣子

3、系扣子快速对指折纸用掌心握笔用拇指、食指和中指握笔自己握笔在纸上涂鸦仿画竖线仿画横线仿画圆形仿画十字仿画正方形连线.9-12月12-24月24-36月48-60月12-24月24-36月48-60月12-24月24-36月36-48月24-36月36-48月48-60月36-40月12-24月41-42月41-42月42-48月48-53月55-56月12-24月41-42月12-24月23-24月27-28月33-36月39-42月49-50月53-54月..●48●49●505152●53●54●55●56●57●58●5960工具使用61626364●6566

4、在指定范围内画直线在指定范围内画曲线描画曲线线内涂色抄写文字用刀切开橡皮泥把橡皮泥搓成条状拉开或套上笔套用胶棒贴配对图形盖印章画剪纸剪断纸条延直线剪纸剪圆形剪正方形剪复杂图形用橡皮擦掉格子内字体把纸张放进文件袋内用直尺划线10cm36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月24-36月36-48月24-36月36-48月36-48月25-26月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月48-60月48-60月60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直

5、接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________.