自闭症、孤独症儿童社会交往评估表.pdf

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1、.【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童社会交往评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围评估项目参考年龄备注（P、E、F或X）1目光注视社交对象0-6月与熟悉人3米距离内身6-12月2体接触社交与陌生人3米距离内身6-12月3中非体接触口语4陌生人走近儿童的身体12-18月能力社24-36月5交陌生人走近儿童的身体6前安坐24-36月基认识镜子中的自己6-12月7本能认识自己的衣服18-24月8认识力自己知道与回答自己的年龄24-36月9知道与回答父母的名字36-48月1

2、0评价评价画画（或其他行为）24-36月11自己很好控制儿童执行“不准---”指24-36月12自己令用微笑回应照顾者0-6月13微笑或发出声音引发照6-12月社与照14顾者的反应交顾者技的互微笑或伸开手臂拥抱表6-12月15达对照顾者的喜爱之情巧动请求照顾者帮助拿自己12-24月16想要的东西..对陌生环境或对陌生人24-36月17的反应与陌与陌生人简单交谈36-48月18生人19互动维持谈话48-60月分享48-60月20对别人的问候（你好）0-6月21表示惊讶用微笑回应别人的问候6-12月22（你好）伸手或拉手回应别人的12-18月23问候（你好）用

3、“好”回应别人的问18-24月24近距候（你好）离打用“叔叔好、阿姨好---”24-36月25招呼回应别人的问候（你好）握手表达问候36-48月26用“早上好、晚上好---”36-48月27回应别人的问候用“叔叔好、阿姨好---”48-60月28问候，并握手用“你好”，并握手60-72月29社远距用“叔叔好、阿姨好---”36-48月交30离打回应，并挥手礼招呼仪被动介绍，“XX”回答别24-36月31自我人对自己名字的提问介绍主动自我介绍：“叔叔36-48月32好，我叫XX”妈妈离开时，儿童盯着0-6月33妈妈并双手臂上下摆动妈妈离开时，儿童盯着6-12

4、月34妈妈哭并双手臂前伸妈妈离开时，儿童迈步12-18月35追，并向前伸开手臂近距离的妈妈离开时，儿童迈步18-24月36追并抱住妈妈的腿告别妈妈离开时，儿童亲妈24-36月37妈的脸表达再见妈妈离开时，说“拜拜”36-48月38但表情显出不愿意妈妈离开时，说“拜拜”48-60月39..并挥手妈妈离开时，说“拜拜”60-72月40并挥手，但对妈妈提出某些要求用“妈妈，再见”回应24-36月41妈妈的告别用“妈妈，再见”，并有36-48月电话42亲电话（代替亲妈妈）告别表示告别用“妈妈，再见”告别48-60月43的同时表达想念“想你”拿到别人给的东西，双18

5、-24月44表示手作揖表示感谢感谢拿到别人给的东西说24-36月45“谢谢叔叔----”表示弄坏别人的东西，会说36-48月46抱歉“对不起”当别人做事做的好时，36-48月表示47口头称赞别人或通过动称赞作称赞别人评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分__________

6、_________.