自闭症、孤独症儿童社会交往评估表.doc

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1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童社会交往评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象0-6月2与熟悉人3米距离内身体接触6-12月3与陌生人3米距离内身体接触6-12月4陌生人走近儿童的身体12-18月5陌生人走近儿童的身体24-36月6安坐24-36月7认识自己认识镜子中的自己6-12月8认识自己的衣服18-24月9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月11评价自己评价画画（或其他行为

2、）很好24-36月12控制自己儿童执行“不准---”指令24-36月13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者0-6月14微笑或发出声音引发照顾者的反应6-12月15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情6-12月16请求照顾者帮助拿自己想要的东西12-24月17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应24-36月18与陌生人简单交谈36-48月19维持谈话48-60月20分享48-60月21社交礼仪近距离打招呼对别人的问候（你好）表示惊讶0-6月22用微笑回应别人的问候（你好）6-12月23伸手或拉手回应别人的问候（你好）12-18月24用“好”回应别人的问候（你好）18-24月25用

3、“叔叔好、阿姨好---”回应别人的问候（你好）24-36月26握手表达问候36-48月27用“早上好、晚上好---”回应别人的问候36-48月28用“叔叔好、阿姨好---”问候，并握手48-60月29用“你好”，并握手60-72月30远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好---”回应，并挥手36-48月31自我介绍被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问24-36月32主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”36-48月33近距离的告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动0-6月34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12月35妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂12-18月36妈妈离开

4、时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿18-24月37妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见24-36月38妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意36-48月39妈妈离开时，说“拜拜”并挥手48-60月40妈妈离开时，说“拜拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求60-72月41电话告别用“妈妈，再见”回应妈妈的告别24-36月42用“妈妈，再见”，并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别36-48月43用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”48-60月44表示感谢拿到别人给的东西，双手作揖表示感谢18-24月45拿到别人给的东西说“谢谢叔叔----”24-36月46表示抱歉弄坏别人的东西，会说“对不起”36-4

5、8月47表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人36-48月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________