自闭症、孤独症儿童认知能力评估表.doc

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1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童认知评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注1经验与表征按照指令交出物件12-24月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36月3指出玩具动物的身体部位24-36月4示范使用物品24-36月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分48-60月8说出图片名称48-60月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果7-14月10明

2、白物品间的关系12-24月11示意求助24-36月12分类物品图片分类（功能分类）48-60月13完成简单拼图60-72月14物品图片分类（概念分类）60-72月15配对实物配对18-24月16两种质地物品配对24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依长短排列小木棍48-60月19概念时间概念说出一周包含哪些天60-72月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72月21说出四季名称60-72月22回答简单钟面问题60-72月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾6-12月24模仿将物件放进容器10-

3、16月25找寻隐藏的物体10-16月26伸手抓握视线内的物体6-18月27从容器中取出物品12-24月28知道物品的固有摆放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32颜色概念配对红、绿颜色（外形相同）24-36月33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36月34基本颜色分类36-48月35说出颜色名称36-48月36说出常见物体的颜色48-60月37形状概念配对三种基本形状24-36月38基本形状分类36-48月3

4、9说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状60-72月41数前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指认长短36-48月44说出物件大小36-48月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47重复2-3个数字24-36月数概念48按指示拿一定数目（1—5个）的物品48-60月49数出2块及7块积木48-60月50唱数48-60月51交出2块及6块积木60-72月52认读数字（1-10）60-72月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单

5、减法运算60-72月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________