聂雪娇-支气管炎.doc

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1、姓名：聂雪娇性别：女年龄：2岁籍贯：石阡职业：无婚否：未婚民族：仡佬族住址：石阡县花桥镇花桥村山岔沟组入院日期：2013年4月6日上午9时00分病史叙述者：母亲记录日期：2013年4月6日上午9时00分可靠程度：欠佳电话：无身份证号：无工作单位（地址）：无主诉：反复咳嗽、气喘2天现病史：患儿于2天前因受寒后导致反复咳嗽，呈阵发性痉挛性咳，无痰，鼻塞呈持续性，流少许清涕，气促，以晨起及夜间较明显,无寒战及抽搐，无咯血及痰中带血，无午后盗汗，无腹泻、少尿等，在家自购感冒药口服治疗，症状无明显好转。今早来我院就诊，门诊医师拟“小儿支气管炎”收住院，患病以来饮食

2、、睡眠可，二便正常，体重无明显下降。既往史：否认肝炎、肺结核、痢疾等传染病史，无重大外伤及手术史,无输血史，无药物过敏史。按时预防接种，余系统回顾无特殊病史。个人史：系足月顺产第1胎，出生时无产伤及窒息。新生儿期无病理性黄疸，按时添加辅食，无异食癖，生长发育同正常同龄人一致。家族史：父母体健，否认家族遗传及传染病史。体格检查T37.2℃，P85次/分，R21次/分，Wt:20kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3、头部及其器官：头颅无畸形，囟门未完全闭合，眼睑无水肿及下垂，球结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm;耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔有少许白色分泌物。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。肺脏：两肺呼吸运动均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位置正常，未触及震颤无心包摩擦，心浊音界不大，心率9

4、5次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：未发现。腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣活跃。未闻及血管杂音。外生殖器、肛门、会阴:未检脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。四肢无畸形,静脉无曲张,双下肢不肿,活动自如。神经系统：小儿神经系统发育未成熟，检查无意义。辅助检查暂无初步诊断：小儿支气管炎住院医师：谷雪梅首次病程记录2013-4-69:30患者：聂雪娇性别：女年龄：2岁因“反复咳嗽、气喘2天”于20

5、13年4月6日9：30AM非急诊入院病史特点及入院时情况：1、小儿患者，2、患儿于2天前在受寒而导致咳嗽，呈阵发性痉挛性咳，无痰，鼻塞呈持续性，流少许清涕，气促，以晨起及夜间较明显,无寒战及抽搐，无咯血及痰中带血，无午后盗汗，无腹泻、少尿等，在家自购感冒药口服治疗，症状无明显好转。今早来我院就诊，门诊医师拟“小儿支气管炎”收住院，。3、既往无类似病史；4、T37.2℃，P85次/分，R21次/分，Wt:20kg。神志清，查体合作，急性面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率85次/分，律齐、各瓣膜听诊

6、区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。根据上述病史特点初步诊断为：小儿肺炎诊断依据：反复咳嗽、气促；双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及少许湿性罗音。该疾病应与以下疾病相鉴别：1、急性支气管炎，双肺呼吸音粗，可闻及不固定散在的湿性罗音及痰鸣音，可随体位变化而改变。2、肺结核，有结核接触史，PPD试验呈阳性，可有结核中毒症状，痰菌培养可找到抗酸杆菌，胸部X线检查，可见结核病灶。初步诊断：小儿肺炎诊疗计划：1、完善相关辅助检查，2、予抗感染、化痰、止咳等对症支持治疗。住院医师：谷雪梅2013-3-279AM院长查房记录今随院长甘礼成医师查房：患儿母亲代述患儿今仍

7、有咳嗽、气促，但较入院时好转，无发热及其他特殊不适，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常，查体：生命体征稳定。神志清，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音；心、腹未见明显异常。今甘院长查看患者后详细审阅病史分析：依据患者病史、体征及辅查结果诊断“小儿肺炎”已明确。经入院治疗后，病情稳定，今继续予原方案治疗及相关对症支持治疗，密切观察病情变化及药物不良反应，住院医师：2013-3-289AM患儿母亲代述患儿今仍有咳嗽、气促，但较入院时进一步好转，无发热及其他特殊不适，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常，查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，各项治疗基本

8、同昨。住院医师：2013-3-299AM患儿母亲代述患儿今仍有咳嗽、气促，但较入