水痘疫苗接种观察知情同意书

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1、水痘疫苗接种观察知情同意书尊敬的家长朋友：您好！我们是疾病预防控制中心的工作人员。欢迎您参与此次水痘疫苗观察。水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹（俗称蛇盘疮），严重影响身体健康。水痘主要发生在1～15岁儿童，可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患。水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰。水痘病毒传染性极强，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等

2、集体单位形成暴发。所有未患过及未接种过疫苗的人均为易感者。预防水痘最经济有效的方法是接种水痘疫苗，水痘疫苗在我市已应用十余年。我们在您孩子接种水痘疫苗前和接种后28天分别采集血样进行免费检测，您孩子的接种效果将会对我国完善水痘疫苗免疫程序提供重要依据。调查过程中我们将询问您和您孩子一些健康相关的问题，请您如实提供，如果孩子对水痘疫苗所含任一组分（包括新霉素）过敏或其它严重过敏史者、有先天性免疫缺陷者禁止接种；如有发热、生病等情况暂时不要接种。接种水痘疫苗后，少数孩子会出现轻度发烧、头痛、乏力、恶心等，接种

3、部位红肿、疼痛、痒等，主要发生在接种24小时之内，持续时间很少超过72小时，一般自行缓解，不必特殊处理。若您的孩子有其它不适，请及时联系我们，我们会给您相关建议。严重不良反应请及时到医院就医。我们将对您孩子的个人信息和检测结果保密，同时未经医生同意，您也不能对外提供包括您孩子的感受、医生的要求、孩子的检测结果等信息。烟台市疾病预防控制中心……………………………………………………………………………………………我已经仔细阅读了此知情同意书并且同意参与此项调查，我明白：1、我已经获得此项调查的相关信息2、我愿意

4、参与此项调查研究3、我对所提供的信息表示满意监护人（签名）：联系电话：儿童姓名:性别:出生日期：年月日家庭住址：调查日期：年月日调查员（签名）：