1.水痘疫苗应急接种知情同意书20130316

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1、上海市水痘疫苗应急接种知情同意书【疾病简介】水痘由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。感染水痘者，成年后还可能发生带状疱疹。接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。在水痘疫情发生时，对密切接触者进行应急接种，可以阻止其发病或者减轻发病后的临床症状。【受种对象】在水痘疫情范围内，可能接触患者的以下人群：1.水痘疫苗接种史不详者；2.水痘疫苗接种未满2剂且5年内无水痘疫苗接种史者；已经罹患过

2、水痘者和≥35岁人群不建议接种。【接种原则】在水痘疫情发生时，为了保护患者周围的健康人群，建议上述推荐受种者接种本疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，由政府采购后免费提供接种。受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。【接种程序】接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】本知情同意书中所指的水痘疫苗由政府采购后供水痘疫

3、情发生时免费应急接种使用，常规接种使用的水痘疫苗仍为自费、自愿接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。水痘疫情发生时，部分密切接触者可能已处于水痘的潜伏期，这些对象进行水痘疫苗应急接种后，在产生免疫力之前仍有发病的可能，主要表现为发热、皮疹、疱疹等。请勿将这种潜伏期接种后发病视为疫苗的不良反应或疫苗无效。在水痘疫情发生时，及时对患者的密切接触人群应急接种1剂水痘疫苗可以获得较好的保护效果。在接触后72小时内应急接种的保护效果最好。目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接

4、种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。接受输血或使用免疫球蛋白后1个月内接种水痘疫苗可能影响效果，但在水痘疫情发生时，仍建议接种。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。受种方应理解上述内容，如有疑问，可向发放单位咨询。受种方在充分理解的基础上自愿决定是否接种本疫苗，同意接种者请在本页底部签名。***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗

5、后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？家长回执本方已阅读并理解知情同意书：学生姓名：___________；所在学校：___________；所在班级：___________是否有上述禁忌症是□否□；本次是否同意接种水痘疫苗是□否□家长签名：_____________；签名日期：_____年___月___日同意接种者请在接种当日携带《上海市预防接种证》。上海市疾病预防控制中心监制