医院感染个案情况调查表

《医院感染个案情况调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、医院感染个案情况调查表基本情况住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_入院诊断1、2、3、过敏史青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他感染情况:感染类型：细菌培养：医院感染危险因素：⑴社区感染    ⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：   年   月   日）①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：⑴标本名称送检日期培养结果①②③1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他

2、并发症2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否4．使用呼吸机：是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否）否5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否10.肿瘤化疗:是否用药目的£治疗△预防感染有(诊断)无手术情况手术名称手术日期切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间术后感染切口感染手术部位感染全身性感染无感染用药时间术前用药时间≤2

3、h＞2h未用术中追加有/无术后停药时间  ≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天£用药前体温：℃血象：肝功:肾功能:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做£用药后体温：℃血象：肝功:肾功能:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做抗感染治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无疗效结果开始时间停药时间药品名称剂量用法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　调查人：填表日期