(疑似)医院感染病例个案调查表

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1、（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。病例ID：。性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。发生感染时所在科室：。曾住过科室：。发病日期：年月日。发现日期：年月日。感染诊断及部位：。病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。可能的感染原因：。原发疾病：。病例的临床表现临床症状：。临床体征：。微生物送检结果及日期：。危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。日常护理护士。主管医生：。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否

2、。者接触的相关医疗器械：。使用前后□消毒□灭菌。期环境抽查结果：空气：。物表：。工作人员手：。无可疑的静脉注射液体：。批号：。组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。名称：急诊：□是□否日期：术者时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口类型：清洁□清洁-----污染□污染□感染切口□免疫缺陷□泌尿道插管□时间（）免疫抑制剂□动静脉插管□时间（）低蛋白血症□引流管部位（）时间（）WAC＜1.5*10L□激素及使用方法（）化疗□气管切开□是□否时间（）上呼吸机□是□否时间（）冠心

3、病□肾病□管炎□其他慢性肺部疾病□其它慢性疾病□患者生活习惯、既往健康史。前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。者发病前广谱抗菌药物应用情况。品种：。药品名称：。天数/使用起止日期。实验室检查常规：。本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。首发病前广谱抗菌药物应用情况。品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。清学和病原学检查：标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。归

4、与最终诊断情况。最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。调查单位：。调查时间：月日--------月日。调查者签名：。