重症肺炎临床诊断和处理ppt课件.ppt

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1、重症肺炎的临床处理社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎定义目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1.呼吸频率：＞30次/

2、min；2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1，需要住ICU2-6条同SCAPSVAP的诊断标准：1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调严重而持久的低氧血症低血压血清乳酸增加DIC重症肺炎导

3、致呼吸衰竭的界定受基础疾病的影响ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数（PaO2/FiO2）应当＜200此标准亦适用于SHAP影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常RR＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障

4、碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治

5、疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素SHAP气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等肺炎的诊断和评估措施基本评估CHESTX-ray：明确肺炎诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度作为评估治疗反

6、应的基础肺炎的诊断和评估措施试验室检查痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗

7、液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者病原学诊断赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技