标准化病人培训病例内容框架

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1、标准化病人培训病例内容框架编写者姓名：赵俊伟职称：主任医师单位：沈医奉天医院科室：神外二一．病历名称：脑震荡二．病历简介：病人男性，26岁，因一过性昏迷来诊。生命体征：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。三．检查者任务：1.进行重点问诊2.进行重点检体：3.与病人讨论进一不检查和初步诊断4.离开检查之后完成相应的答卷四．病历：一般情况：李某,男性,26岁,汉族,工人。主诉：头枕部摔伤昏迷15分钟现病史：患者于2小时前走路时不慎摔倒,枕部着地,当即意识丧失约15分钟，苏醒后自述头晕，头痛,伴有恶心及呕吐,共吐5次,为胃内容物,

2、急来我院就诊。病来无发冷发热，饮食少，二便正常。既往史：健康，否认高血压等遗传病史。查体：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。头枕部触痛阳性，未见明显外伤痕，神志清楚，问答准确，表情淡漠，双侧瞳孔等大正圆，左右：3.0：3.0mm，光反射灵敏，无面瘫，无肢瘫，感觉系统正常，反射系统正常，无病理反射，无颈强。五．问诊内容评分项目：1．检查者自我介绍2．检查者介绍自己职务或职责3．检查者询问或使用病人姓名4．昏迷持续时间5．头痛，呕吐次数及呕吐物6．有无逆行性遗忘六．问诊技巧评分项目：1．从一般到特殊的提问2．无诱导性提问，诘难

3、性提问及连续性提问3．按项目的问诊评分顺序系统地问4．引证核实病人提供的信息5．问诊过程中有小结6．询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话7.不出现难堪的停顿8.友好的眼神，大方体语及鼓励的短语。9.给予赞扬性肯定或鼓励10.不用医学名词或术语提问，如使用术语，应向患者解释。11.衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐关系12.谦虚礼貌，尊重病人，获得病人的信任。13.有同情心，使病人感到温暖。七．查体内容评分项目：1．洗手2．头部是否有外伤3．意识状态4．语言功能5．肢体运动情况6．Babinsk，s八．查体技巧评分项目：1．按列出的检查条目顺序认真仔细的检查2．按局

4、部查体顺序的原则，认真仔细的检查3．手法正确规范4．检查熟练5．检体中注意与患者进行交流九．笔答卷：（可单选，可多选）题一：请选择病人目前较为合理的检查（选一项）：1.1．头颅CT检查2．头颅X线摄片3．头颅MRI检查4．腰穿5．B超题二：病人可能的诊断是（选二项）：2.1.1．枕部头皮挫伤2．脑震荡3．脑挫裂伤4．原发性脑干损伤5．弥漫性轴索损伤题三：本病头颅CT检查结果应为（选一项）：4.1．额叶点片状高密度影2．枕部梭形高密度影3．颞部新月形高密度影4．无异常改变5．脑内不规则高密度影题四：目前对此病人正确的处理是（选一项）：5.1．禁食输液2．大量使用抗菌

5、素3．调控血压，脱水治疗4．激素冲击疗法5．镇静安神，营养脑细胞题五：适宜的处理措施（选二项）：2.3.1．回家休养2．留院观察3．对症治疗4．无需治疗5．重症监护培训标准化病人剧本：（对话形式）医生：我是医学院大五的学生，我叫王某，今天想了解一下您的病情，希望你能配合，以便更好地对疾病进行诊断和治疗,您哪里不舒服呀？患者：我走路时不小心摔倒，后脑勺摔伤，当时摔昏了,啥都不知道了，现在头晕,头疼，不爱吃东西，有时吃完就吐，我想知道我这是患的什么病呀？怎样才能治好？医生：你当时昏迷了有多长时间？患者：现在也想不起来当时昏迷了多长时间，当时我什么都不知道了，听家里人说

6、没多长时间，也就10多分钟吧。医生：你头疼的部位是哪？患者：脑后。医生：你吐了几次，都吐的什么东西？患者：到现在为止吐了5次，吐的都是吃的东西，吃啥吐啥，不想吃东西。医生：饮食好吗/患者：不好，不想吃东西医生：有没有抽风？患者：没有。医生：大小便失禁不？患者：没有。患者：请问医生我得的是什么病呀？能治好吗？医生：别有负担，您的病情我已了解，放心吧，会好起来的。