一些标准化病人病例.doc

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1、一些标准化病人病例心梗男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：急性心肌梗死评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）、现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分⑷饮食、睡眠和二便情况1分2.诊疗经过（2分）⑴是否

2、到医院看过？作过哪些检查？1分⑵治疗情况如何？1分（二）、其他有关病史（3分）1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分二、问诊技巧（2分）（一）、条理性差、不能抓住重点0.5分（二）、没有围绕病情询问0.5分（三）、问诊语言不恰当0.5分（四）、暗示性问诊0.5分♦胆囊的触诊考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、单手滑行触诊法：检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，

3、掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。（2分）C、钩指触诊手法（Murphy征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.（1分）D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作提问（1分）A、Murphy征阳性提示什么？答：提示胆囊炎症。B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大

4、的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。★病例分析胃溃疡穿孔♦典型例题——病例摘要男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6°C,P104次/分,R24次/分,BP90/60

5、mmHgo急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（・），移动性浊音（・）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBCllX109/L,Hbl40g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。评分要点：（总分22分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4分（二）诊断依据（4分）1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分2.十二指肠溃疡病史2分二、鉴别诊断（6分）1.胆囊炎

6、，胆囊结石急性发作2分2.急性胰腺炎2分3.急性胃肠炎1分4.急性阑尾炎1分三、进一步检查（4分）1.立位腹部平片2分2.B超检查1分3.重复血尿淀粉酶测定1分四、治疗原则（4分）L禁食，胃肠减压，作好术前准备2分2.开腹手术：穿孔修补术2分得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）★病例分析：女21未婚，突发右下腹痛两小时！运动后开始，伴恶心吐，查体!右下腹包块囊实！张力高,尤其蒂部！B超时右下腹多大多大包块！血尿常规正常！（右侧卵巢囊肿扭转）评分要点：（总分22分）一、诊断及诊断依

7、据（8分）（一）诊断：初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转4分（二）诊断依据（4分）1.活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐；2分2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm,活动受限。子宫右角有压痛。2分二、鉴别诊断（6分）1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血；B・hCG（+）；B型超声可协助诊断。2分1.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失，本例既往无卵巢囊肿病史，妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热

8、及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分三、进一步检查（4分）1.B型超声检查；2分2.血清CAI25检测；1分3.术前常规化验。1分四、治疗原则：确诊后立即开腹手术。4分得分