消化系统病例标准化病人.docx

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1、消化系统病例标准化病人——消化性溃疡案例：主述：男性，38岁，间断性上腹痛4年，加重1周。现病史：患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。1周因劳累，少量喝酒后再次出现上述症状，大小便正常。既往无其他特殊疾病史，吸烟史10年。既往史：在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。10年前做过阑尾炎手术。对磺胺类药物过敏个人史：已婚，妻子身体健康，有抽烟

2、史10多年。家族史：母亲有冠心病，父亲身体健康。体格检查：T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡可能性大）。诊断依据：（1

3、）慢性病程，反复上腹痛4年，周期性即季节性（秋冬、冬春交季），节律性即与饮食相关：餐后腹痛明显，空腹减轻。（2）查体：除剑下压痛（+），无其他阳性体征。（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。2.鉴别诊断（1）十二指肠球部溃疡。（2）慢性胃炎。（3）胃癌。（4）慢性胆囊炎、胆石症。（5）功能性消化不良。3.进一步检查（1）大便常规（包括隐血）。（2）胃镜及胃粘膜活检、幽门螺杆菌HP检测。（3）胃液分析。4.治疗原则（1）一般治疗：戒烟酒，避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等。（2）药物治疗：抑酸剂，碱性抗酸剂，胃粘膜

4、保护剂，抗Hp治疗。（3）预防复发：维持治疗或间歇治疗方案。剧本（问诊）：医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）患者：我叫刘学宏。（有些不自然地和医生握手）医生：多大年纪了？（微笑）患者：38岁。（笑了笑，放松了一些）医生；不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？（又有些紧张地表情，身体前倾，很关注医生的表情和语言）医生；指给我看看具体在哪。（适当肢

5、体语言和微笑）患者：（手指上腹部）医生：有多久了？患者：大约有4年多了。反反复复，时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近1周好像疼得厉害些，每次痛时间也长些，吃药也没有以前那么好使了，我很担心。（更加紧张和担心的表情）医生：你在担心什么呢？（安慰性的手势和表情）患者：我的一个远房表叔是胃癌死的，我会不会是什么癌呀？医生：不要紧张，毕竟患癌的是少数人，况且你远房表叔和你的血缘关系已经不紧密了，你的症状反复的时间比较长，你又年轻，故疾病是癌的可能性不大的，放轻松些，让我们来深入了解一下你的情况好吗？患者：谢谢医

6、生，这样我就放心些了，你继续问吧。（放松了些心情）医生：你腹痛有这么长了，4年多了，你真不容易呀，这次痛得厉害1周了，那么1周前的那段时间有什么不好吗？患者：1周前的那段时间还没发现有什么特别不好的。医生：您能讲一讲都是怎么个疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能忍受不？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰）患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。医生：一般什么时候痛？每一次痛要多长时间就好些呢？患者：吃了饭后，吃饱了更明显些，以前一般疼痛约20～30分钟，最近1周经常要痛几个小时才慢慢好些。医生：您

7、能想起来引起心口疼的原因么？患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好，又喝了点酒。（稍做停顿后才说，医生须耐心等待）医生：还有哪些因素使您心口疼痛加剧？患者：一般吃过饭后或吃油炸等油性的东西时疼加重，有时麻辣的食物或饮酒后也要加重。医生；每次心口疼与天气季节有关系吗？患者；大概入冬时易出现，天气冷些就频繁些。医生：除了心口疼还有哪些不舒服吗？患者：除了心口疼以外，还经常心口感觉发烧、肚子胀、打嗝、恶心。（想一想，1分钟后再说，看医生有无耐心）医生∶这几天发现大便如何？有“黑色”的大便吗？患者∶没有医生：呕吐过吗？

8、患者：没有医生：自己发觉有发烧吗？小便颜色有什么不对吗？患者：没有发热，小便颜色没有太在意，好像也没有大的变化。医生；好，你说的比较清楚了，现在回忆一下你曾经去哪里看过这个病，服过些什么药物？患者；4年前刚开始时觉得没有什么大问题，在所里医务室看过，医生说是“胃病”，开了药，胃舒平，每天吃2片可以好转，最近这一周每天吃3到4片，最