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保定市红十字会贫困白内障救助申请表

保定市红十字会贫困白内障救助申请表

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时间：2017-12-27

保定市红十字会贫困白内障救助申请表_第1页
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1、保定市红十字会白内障救助申请表申请时间:年月日姓名性别出生年月照片家庭住址邮编电话患者情况患者家庭成员或亲属姓名与患者关系年龄职业月收入健康状况联系电话患者家庭特困现状县（区）红十字会意见盖章年月日市红十字会意见盖章年月日备注请另附求助者户籍证明、所在村委会及乡、镇政府和县区民政局出具的家庭经济状况证明，救助者及直系亲属户口本、身份证复印件。

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