ckd伴高血压的治疗原则及用药方法

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1、中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科郑法雷写在课前的话慢性肾脏病（CKD）时高血压发生率高且严重，高血压是加速肾脏损害的重要因素，控制高血压是延缓肾病进展的最重要、有效方法之一，肾脏病合并高血压更容易造成CVD事件的发生。CKD伴高血压的治疗原则及用药方法1.概述。2.高血压与CKD的关系。1）CKD与高血压的关系（CKD＋高血压，高血压＋CKD）。2）CKD进展恶化ESRD的危险因素（高血压→CKD↑↑）。3.CKD伴高血压的治疗对策。1）降压须达标；减少蛋白尿；有利肾功能；保护靶细胞；2）方案个体化，联合来用药；牢记限水盐，切勿

2、忘利尿；……4.肾动脉狭窄-缺血性肾病的治疗。5.正确评估CCB/ACEI/ARB对高血压的作用，以及如何正确选择和联合应用这些药物。6.小结。什么是慢性肾脏病？CKD/CRF分期是什么？一、概述（一）高血压1.人类各种疾病死亡原因当中，心脑血管疾病占第一位。上图为我国城市居民主要疾病死亡率变化。心血管病的死亡率包括心脑血管疾病和高血压死亡率，人类各种疾病死亡原因当中，心脑血管疾病占第一位。2.高血压患病率上图为四次全国调查15岁以上人群高血压患病率。我国高血压患病率自50年代、70年代、90年代、21世纪持续增长。现在全国患高血压患者人数有2亿

3、，而且全国每年新增高血压患者人数为1000万。根据2007-2009年局部调查结果，江苏,北京,河北,云南成人高血压患病率超过25%，农村病人和城市病人患病率的差距缩小，专家推测，大约在2020年时，高血压患病率可能超过30%，全国总人数可能达到3亿人。（二）慢性肾脏病（CKD）1.肾性高血压的流行病学调查MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)，1996年对1795例CKD患者高血压发生的流行病学调查发现：1）CRF（肾性高血压）黑人人群中，高血压患病率为93%；2）CRF白人人群中，高血压患病率为81%；3

4、）GFR50--80ml/min（肾功能轻度损伤）的-CRF人群，高血压患病率为65%；4）GFR10-20ml/min（肾病）的CRF人群，高血压患病率为90%；5）肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压患病率为85%；6）由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压患病率63%。2.慢性肾脏病(CKD)的定义1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：i.病理学检查异常肾损伤的指标；ii.包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2）GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据i.肾脏病领

5、域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估；ii.提示早期发现，诊断和干预的重要性。3.CKD/CRF分期方法的建议(美国KDOQI)上表为KDOQI专家对CKD/CRF分期方法的建议，第一期是肾功能正常，根据肾功能损伤程度，将CKD/CRF分为五期。左图正常人肾脏表面是光滑的，右图为良性肾硬化（肾小动脉硬化），高血压病人肾脏表面是颗粒状凹凸不平的，切面可见皮质变薄。上图为恶性肾硬化。恶心高血压肾脏里面皮质变薄，有许多出血灶，肾脏损伤更加严重，血管损伤也更突出。上图为高血压的肾损害，A图可见高血压患者肾脏弓形动脉，管壁增厚、管腔狭窄，B图可见球硬化、血管

6、壁透明样变，C图可见恶性高血压入球小动脉坏死、血管腔塌陷、小管蛋白管型，血管硬化更加严重。4.大部分CKD患者血压控制不理想上图为2004年关于加拿大慢性肾脏病的统计，慢性肾脏病2到4期的病人，血压控制不好的占56%，其中糖尿病病人高血压控制不好的占71%，四到五期的病人，血压控制不好的占75%，即3/4的病人控制不好。图中显示，大部分CKD患者血压控制不理想，仍高于130/80mmHg，因此我们需要提高对高血压控制的认识，改进治疗方法。高血压与CKD的关系是什么？CKD进展恶化ESRD的危险因素是什么？二、高血压与CKD的关系1.高血压是导

7、致肾脏功能恶化的主要因素高血压病初期即发生肾动脉痉挛，使血流量降低。经过一段时间后，逐渐出现肾血管损害，产生轻度到中度的以肾缺血为主要表现的肾小动脉硬化，继而出现缓慢发展的肾小管和肾小球功能的损害，最终出现肾功能衰竭。肾脏受到高血压危害的同时，又可以引起高血压。血压升高是导致肾脏功能恶化的一个关键致病因素。肾脏疾病是顽固性高血压的一个常见、被低估且早已存在的医学原因。因此，高血压的治疗已成为慢性肾脏病各种管理方式中最重要的干预措施。上图显示，高血压和慢性肾脏病的关系非常密切，高血压可以导致肾功能恶化。血压升高，引起肾动脉痉挛，血流量减少，进而肾小

8、动脉出现硬化，表现为轻中度的肾缺血，导致肾小球、肾小管的功能损害，最终出现肾功能衰竭；另外高血压缺血激活局部RAS系统，即肾上腺素血管紧