美化--CKD伴高血压-典型病例的治疗引发的思考.pptx

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1、CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考病例患者男，55岁现病史：2007年诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳；2009年起感头晕、头痛，测血170/90mmHg，断续服药，血压控制欠佳，2年前症状再发，伴晨起面部浮肿既往史：高血压5年，糖尿病史7年查体示血压165/86mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常生化检查：血肌酐151.2mmol/L；血红蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白

2、蛋白560mg/24hr；血钾3.63mmol/L；LDL-C2.1mmol/L；空腹血糖7mmol/L；ALT22U/L诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（CKD3期)、高血压II级23在座各位会认为该CKD患者的长期风险如何？A.高危B.中危C.低危在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗？（多选）A.CCBB.ARBC.ACEID.利尿剂我们的考虑4老年人群存在生理功能下降，因此单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后WessonL.Physiologyofthehumankidney.G

3、rune&Stratton:NewYork,1969.王晓菁,等.中华老年多器官疾病杂志.2014;13(5):396-400.健康男性健康女性菊粉清除率（mL/min/1.73m2）年龄年龄老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者远期预后却并不差蛋白尿水平与患者预后显著正相关ACR与心血管死亡风险ACR与全因死亡风险MatsushitaK,etal.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）

4、的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用2012年的KDIGO将蛋白尿水平也纳入了CKD分期系统中该患者属于不良预后极高危患者需要即可开展肾心保护绿色：低危黄色：中危橘色：高危红色：极高危KDIGO.KidneyInt,Suppl.2013;3:1–150.7目前肾内专家和心内专家均认为CKD伴蛋白尿患者应优先选择RASI指南人群起始药物选择JNC8(2014)CKDARB/ACEIESH/ESC(2013)CKD+蛋白尿AR

5、B/ACEIKDIGO(2012)CKD+蛋白尿ARB/ACEIJamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.ManciaG,etal.JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.8由于患者过去用药不规律，我们进一步决定使用副作用较小，依从性较高的ARBPittB,etal.Lancet.2000May6;355(9215):1582-7.一项随机双盲对照研究，

6、入选3152例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中位随访555天，评估全因死亡，猝死和心脏骤停复苏患者比例（%）不良反应药物引起的不良反应咳嗽心衰氯沙坦卡托普利*组间P≤0.0019各类ARB均有相关RCT证据，ARB中如何选药?10在用药方面，我们面临的问题真实世界研究提示：各类ARB产生的临床效果并不一致在一项观察性研究中，入选170000例患者，评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190

7、-203使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低11心血管事件发生率（%）LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860一项随机对照研究，入组1715例患者，在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：进展至终末期肾病，肌酐双倍升高，或死亡的事件率主要终点事件相对风险下降%厄贝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）厄贝沙坦vs安慰剂（P=0.02）IDNT研究显示，无论与安慰剂还是CCB比较，厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险CKD患者中各类ARB心

8、脏保护RCT对比药物研究目标人群观察终点厄贝沙坦IDNT-CCB(2001)高血压糖尿病肾病心衰（预设的二级观察终点）缬沙坦无氯沙坦JNC8声明：对于30-70岁的伴随高血压的CKD患者，起始选用ARB相比使用CCB可降低心衰风险理由：该声明基于一项研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受试者，证据等级良好。IDNT比较了ARB（厄贝沙坦）与CCB（氨氯地平）或安慰剂的作用。心衰是预先设定的心血管二级事件终