2015年最新护理临床实习报告.doc

《2015年最新护理临床实习报告.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、专业：***实习医院：******医院班级：班姓名：****学号：***成绩：护理临床实习报告病例名称：冠状动脉旁路移植术患者的护理一、病例介绍1、患者一般情况姓名：郭文静民族：汉性别：女婚姻：已婚年龄：59岁文化程度：高中职业：农民入院日期：2012-12-262、病人健康状况问题（1）入院原因及经过患者入院前5年，于活动后出现胸骨后疼痛，向后背和左臂放射，伴胸闷、气短，无心悸、出汗，无头晕、黑曚，无腹痛、腹泻，休息后好转，持续20分钟，未就诊。此后上述症状间断发作，于每次活动后出现，曾就诊于附近医院，查心电图示“冠状动脉供血不足”，给予鲁南欣康、合贝

2、爽等治疗，症状好转。入院前3天，活动后上述症状再次发作，疼痛程度较前加重，自扪脉搏有间歇，持续20分钟，含服速效救心丸后好转。就诊子支重度狭窄，回旋支中段重度狭窄，为求进一步诊治入我院。患者自本次发病以来，精神可、睡眠可、进食可，大小便正常，体重较前无明显改变。（2）既往身体状况既往史：否认高血压、糖尿病、青光眼、慢性支气管炎、消化性溃疡史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病，否认输血史，预防接种不详。个人史：生于原籍，未去过疫区，无烟酒嗜好，否认有毒物及放射线接触史，否认旅游史。月经史：14岁初潮，周期28~30天，经期2~3天

3、，60岁绝经，否认痛经史。婚育史：已婚，育有一子，爱人14年前发生心肌梗死，其子体健。家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲体健，否认其他疾病家族史。3、入院时身体状况T:36.8摄氏度P:88次/分R:18次/分BP:172/62mmhg身高162cm体重73kg饮食正常，二便正常病人为老年女性，发音正常，神情语利，自主体位，查体合作二、护理诊断/合作性问题：1.焦虑与环境改变，对手术的恐惧和担心疾病的预后有关。2.体温过低与术中低温麻醉有关。3.疼痛与手术创伤，留置各类导管和炎性刺激有关。4.清理呼吸道无效与痰液粘稠，全麻术后意识不清不能有效排痰有关。5

4、.睡眠形态紊乱与疾病产生的身体不适、对医院环境的陌生，术后被迫体位有关。6.电解质紊乱与术后利尿剂的应用导致钾离子丢失过多有关。7.气体交换受损与气道内黏液堆积引起有效呼吸面积减少有关。8.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、饮食摄入不足有关。9.有皮肤完整性受损的危险　　与病人的体重大、营养失调有关。10.潜在并发症：有感染的危险与绝对卧床和手术切口范围较大有关。三、护理目标：1.短期目标：使病人对疾病有一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻；及时发现病情变化，采取积极的治疗措施；缓解患者的疼痛；使病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。2.长期

5、目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱；病人出入量平衡，尿量正常、无脱水症状，保持各项检验在正常范围。四、护理措施：1.手术前护理：（1）热情接待病人，妥善安置床位，使病人有安全感。适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。（2）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。（3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。（4）倾听病人主诉，如有不适及时与医生联系。（5）做好手术前准备：皮肤准备，血、

6、尿标本采集，更换清洁衣裤，禁食，禁水等。（6）介绍麻醉方式、手中应用导尿管的目的和意义，手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法等。患者于2013年01月15日在全麻下行冠状动脉旁路移植术，术中失血250ml。患者于当日15：35返回ICU2.手术后护理：（1）给予心电、呼吸、血压、血氧监护，气管插管接呼吸机PRVC-SIMV模式辅助呼吸，FIO250%，I:E1:2，IABP辅助循环，根据患者意识状态和病情及时调整呼吸机模式和参数。（2）深静脉置管外露8.5cm，心包纵膈引闭式引流，续接负压吸引有效引液为血性。保留尿管接

7、无菌尿袋。（3）有效吸痰，吸痰过程中观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的量、性质和黏稠度，注意无菌操作。定时查动脉血气分析，及时了解患者呼吸和缺氧状态.患者于当日22：30遵医嘱拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/分。（4）使用气垫床，每两小时翻身一次，保持床单位的整洁，防止压疮的发生。（5）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。严密观察患者尿量、引流液量和颜色的变化。（6）观察手术切口有无出血、渗血或感染迹象，术后用弹力绷带包扎取血管肢体，抬高肢体15——30度，间断被动或主动活动四肢，防止血栓形成，术后24小时松解弹力绷带。

8、注意对比观察双下侧肢体皮肤颜色及温度等情况，协助患者摆放舒适体位减轻疼痛。（7）