2015年最新护理临床实习报告.doc

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专业：***实习医院：******医院班级：班姓名：****学号：***成绩：护理临床实习报告病例名称：冠状动脉旁路移植术患者的护理一、病例介绍1、患者一般情况姓名：郭文静民族：汉性别：女婚姻：已婚年龄：59岁文化程度：高中职业：农民入院日期：2012-12-262、病人健康状况问题（1）入院原因及经过患者入院前5年，于活动后出现胸骨后疼痛，向后背和左臂放射，伴胸闷、气短，无心悸、出汗，无头晕、黑曚，无腹痛、腹泻，休息后好转，持续20分钟，未就诊。此后上述症状间断发作，于每次活动后出现，曾就诊于附近医院，查心电图示“冠状动脉供血不足”，给予鲁南欣康、合贝爽等治疗，症状好转。入院前3天，活动后上述症状再次发作，疼痛程度较前加重，自扪脉搏有间歇，持续20分钟，含服速效救心丸后好转。就诊子支重度狭窄，回旋支中段重度狭窄，为求进一步诊治入我院。患者自本次发病以来，精神可、睡眠可、进食可，大小便正常，体重较前无明显改变。（2）既往身体状况既往史：否认高血压、糖尿病、青光眼、慢性支气管炎、消化性溃疡史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病，否认输血史，预防接种不详。个人史：生于原籍，未去过疫区，无烟酒嗜好，否认有毒物及放射线接触史，否认旅游史。月经史：14岁初潮，周期28~30天，经期2~3天，60岁绝经，否认痛经史。婚育史：已婚，育有一子，爱人14年前发生心肌梗死，其子体健。家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲体健，否认其他疾病家族史。 3、入院时身体状况T:36.8摄氏度P:88次/分R:18次/分BP:172/62mmhg身高162cm体重73kg饮食正常，二便正常病人为老年女性，发音正常，神情语利，自主体位，查体合作二、护理诊断/合作性问题：1.焦虑与环境改变，对手术的恐惧和担心疾病的预后有关。2.体温过低与术中低温麻醉有关。3.疼痛与手术创伤，留置各类导管和炎性刺激有关。4.清理呼吸道无效与痰液粘稠，全麻术后意识不清不能有效排痰有关。5.睡眠形态紊乱与疾病产生的身体不适、对医院环境的陌生，术后被迫体位有关。6.电解质紊乱与术后利尿剂的应用导致钾离子丢失过多有关。7.气体交换受损与气道内黏液堆积引起有效呼吸面积减少有关。8.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、饮食摄入不足有关。9.有皮肤完整性受损的危险　　与病人的体重大、营养失调有关。10.潜在并发症：有感染的危险与绝对卧床和手术切口范围较大有关。三、护理目标：1.短期目标：使病人对疾病有一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻；及时发现病情变化，采取积极的治疗措施；缓解患者的疼痛；使病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。2.长期目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱；病人出入量平衡，尿量正常、无脱水症状，保持各项检验在正常范围。四、护理措施：1.手术前护理：（1）热情接待病人，妥善安置床位，使病人有安全感。适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。（2）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。 （3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。（4）倾听病人主诉，如有不适及时与医生联系。（5）做好手术前准备：皮肤准备，血、尿标本采集，更换清洁衣裤，禁食，禁水等。（6）介绍麻醉方式、手中应用导尿管的目的和意义，手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法等。患者于2013年01月15日在全麻下行冠状动脉旁路移植术，术中失血250ml。患者于当日15：35返回ICU2.手术后护理：（1）给予心电、呼吸、血压、血氧监护，气管插管接呼吸机PRVC-SIMV模式辅助呼吸，FIO250%，I:E1:2，IABP辅助循环，根据患者意识状态和病情及时调整呼吸机模式和参数。（2）深静脉置管外露8.5cm，心包纵膈引闭式引流，续接负压吸引有效引液为血性。保留尿管接无菌尿袋。（3）有效吸痰，吸痰过程中观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的量、性质和黏稠度，注意无菌操作。定时查动脉血气分析，及时了解患者呼吸和缺氧状态.患者于当日22：30遵医嘱拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/分。（4）使用气垫床，每两小时翻身一次，保持床单位的整洁，防止压疮的发生。（5）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。严密观察患者尿量、引流液量和颜色的变化。（6）观察手术切口有无出血、渗血或感染迹象，术后用弹力绷带包扎取血管肢体，抬高肢体15——30度，间断被动或主动活动四肢，防止血栓形成，术后24小时松解弹力绷带。注意对比观察双下侧肢体皮肤颜色及温度等情况，协助患者摆放舒适体位减轻疼痛。（7）观察深静脉置管处有无红肿、渗出并保持通畅。（8）给予患者舒适的体位，为患者叩背、体疗、雾化吸入，鼓励患者积极咳出痰液，指导患者有效的呼吸技巧，定时检测查看动脉血气分析值的变化。（9）满足机体的需要量，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用。 （10）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。（11）准确记录24h出入水量，维持患者出入量平衡。五、护理评价1.手术前的护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻，睡眠质量尚可。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。病人生命体征基本平稳，于2013年01月15日进行手术。2.手术后的护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈上升趋势，四肢末梢暖。伤口无渗血。病人能自动改变体位，皮肤完整。各引流管固定妥当。病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。病人置各类导管期间引流通畅。术后第3d起能下床活动，无取血管肢体肢端不适，病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。经上述护理措施后，切口疼痛减轻。术后第10d拆线，伤口愈合好。病人接受以上指导并能掌握。六、通过护理此患者的收获和感悟转眼间，九个月的实习已接近尾声。在*******医院对实习生施行一对一的带教模式下，从原本的迷茫与无知，到如今的满载而归。因而十分感谢医院给我们提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导，让我们在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。刚进入医院，总有一种不知所措的感觉，对于护理工作处于比较陌生的状态，也对自己能否在这样的新环境中学习与工作没有概念。庆幸的是，我们的总带教老师为我们详细的介绍了医院的整体结构，介绍了各部门的工作性质，而且其他带教老师们也对我们进行了一对一的入院培训。带教老师们的丰富经验和热情关照，让我们较快地适应医院各科护理工作。能够尽快地适应医院环境，为在医院实习和工作打定了良好的基础，这也是我在实习阶段的第一个收获：学会适应，学会在新的环境中成长和生存。在医院实习期间，我们所做的一切都以病人的身体健康，疾病转归为目的，我们严格遵守医院的各项规章制度，所有操作都严格遵循无菌原则，严格执行“三查八对”。在内科、CCU、外科、儿科、手术室、介入、 急诊，门诊等各个科室里，我们都是认真细心的做好各项工作，遵守无菌原则，执行查对制度，培养着良好的工作方式。我的最后一个科室在ICU，总结以上各个科室所得的经验，在ICU这个需要丰富的理论知识和扎实的操作技能的科室里我进一步得到了历练。2012年12月26日科室来了一位需要冠状动脉旁路移植术的患者，通过对这位搭桥患者的护理，我学到了很多东西，学会了如何面对如此复杂病变的患者，了解了搭桥手术的基本理论知识，手术前后护理的全过程，学会了如何与病人沟通，怎么观察和记录病人的各项生理特征，有异常反应是如何处理，通过对病人的细心护理，透彻的掌握各项基础护理操作。实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种护理工作能力。所以在带教老师“放手不放眼，放眼不放心”的带教原则下，我们积极努力的争取每一次的锻炼机会，如导尿术、插胃管、口腔护理、无菌吸痰、静脉输液、鼻饲等各种基础护理操作。同时还不断丰富临床理论知识，积极主动地思考各类问题，对于不懂的问题虚心的向带教老师或其它老师请教，做好知识笔记。遇到老师没空解答时，我们会在工作之余查找书籍，或向老师及更多的人请教，以更好的加强理论知识与临床的结合。临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。按照学校和医院的要求我们积极主动地完成了病历的书写，教学查房，讲小课等，这些培养了我们书写、组织、表达等方面的能力。整体上说，实习期间的第二个收获，也是最庞大的收获：护理操作技能提高了，疾病认识水平上升，各项护理工作逐渐熟练。护士的工作是非常繁重与杂乱的，尽管在未入临床之前也有所感悟，但是真正进入病房后，感触又更深了。的确，护士的活很零碎，很杂乱，还可以说是很低微，可是透过多数人的不理解，我们发现，护士有着其独特的魅力。因为有了临床的实习，我们才更全面而深刻的了解护理工作，更具体而详尽的了解这个行业。进入临床的第三个收获：正确认识护理，树立了正确的职业道德观，养成了良好的工作态度。在对这位冠状动脉旁路移植术患者的护理过程中，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力。我们知道实习期间的收获将在今后工作中有更好的体现，所以我们用某些点线来代替面，用特殊代表个别。再次感谢***** 医院对我们的培养，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床护理工作能力，对护理事业尽心尽责！回顾九个的实习工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了新的进步，我始终以“爱心，细心，耐心”为基本，努力做到“眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，为患者提供优质护理服务。与此同时还是有不少不足之处。今后，我还要认真克服缺点，刻苦学习，勤奋工作，我将谨遵恩师教悔，牢记南丁格尔精神，全心全意为人类健康发展服务。努力成为一名优秀的临床工作者。