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1、抗心律失常药物的合理应用哈医大一院心内二科曲秀芬教授前言非药物治疗抗心律失常药物前言80年代,普罗帕酮、氟卡尼60年代,利多卡因普鲁卡因胺应用50年历史奎尼丁应用已近百年前言90年代初,CAST结果公布,人们注意到：心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升前言风险风险效益开始注意Ⅲ类药物的发展前言国内用于临床的新抗心律失常药物不多副作用多于作用但如何贯彻循证医学的原则，合理使用抗心律失常药物，出现了一些重要的概念和策略前言现状国内用于临床的新抗心律失常药物不多副作用多于作用如何
2、合理使用抗心律失常药物一、通过循证医学评价抗心律失常药物抗心律失常药物是“双刃剑”抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”---抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常抗心律失常药物是“双刃剑”“促”“致”抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”---抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常经典例证奎尼丁索他洛尔QT间期延长尖端扭转性室速“促”---使原有的心律失常恶化加重(频率加快,持续难以终止等)如：IC类药物,例如普罗帕酮用于心肌梗死后或心力衰竭的患者时大多数
3、抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作用,对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，胺碘酮用于慢性心力衰竭的患者安全β阻断剂虽有负性变力性作用,但可拮抗交感和肾素-血管紧张素系统过度激活,可显著降低猝死的危险和降低总死亡率结合每个病人的病情,权衡利弊,决定是否使用抗心律失常药物和选择何种抗心律失常药物注意观察与监测抗心律失常药物的致(促)心律失常作用和其他不良反应合理应用70岁陈旧心肌梗死+持续性室速或有频发的心房颤动30岁无器质性心脏病的孤立性心房颤动,阵发性发作？CAST的启示心律失常抑制试验(cardiacarrhyt
4、hmiasuppressiontrial,CAST)最重要的启示是使用抗心律失常药物时,不仅要考虑减少或消除心律失常,而且一定要评价药物对病人预后终点的影响即是否能降低总死亡率,减少心律失常所致的死亡,即心脏性猝死的危险病因治疗对有明确基础心脏病的心律失常患者应避免单一针对心律失常使用抗心律失常药物,应认真治疗基础心脏病和注意查找和纠正心律失常的病因和诱因急性心肌梗死或不稳定性心绞痛的心律失常患者---应及时解决心肌缺血MedicalManagement对慢性心力衰竭伴有室性心律失常的病人,一方面充分控制心力衰竭,使用利
5、尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β阻断剂和抗醛固酮药物同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物,使用的剂量,并查血电解质,注意有无低钾和低镁,警惕有无洋地黄中毒心房颤动甲亢老年患者把握抗心律失常药物的适应证错误认识导致抗心律失常药物的过度使用,甚至滥用心律失常都需要治疗?都需使用抗心律失常药物?认真把握抗心律失常药物的适应证临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预,包括合理使用抗心律失常药物认真把握抗心律失常药物的适应证临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝
6、死危险的心律失常需要干预合理使用抗心律失常药物房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人心室率已不快的慢性心房颤动合理使用抗心律失常药物应对临床患者应因人而异地个体化制定治疗策略认真把握抗心律失常药物的适应证无心动过速发作的预激例如房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人,未经治疗心室率已不快的慢性心房颤动;从无心动过速发作的预激心电图表现等情况大多无直接相关的症状,也无明确的预后意义,无需使用抗心律失常药物合理使用抗心律失常药物应对临床上每一具体患者应因人而异地个体化制定治疗策略认真把
7、握抗心律失常药物的适应证,对于既不引起病状,又无预后意义的心律失常无需使用抗心律失常药物,避免抗心律失常药物的过度使用或滥用在选择抗心律失常药物时应综合考虑病人的综合情况如有无心肌缺血药物等诱因电解质紊乱心功能情况并存疾病二、抗心律失常药物应用进展奎尼丁的再认识奎尼丁虽为IA类药物,但也有Ikr和Iks的阻滞,小剂量的奎尼丁(血浓度3～5μmol/L)除阻滞INa外,也阻滞Ikr,加大奎尼丁用量,阻滞Iks,奎尼丁诱发TdP见于小剂量,见于治疗初期,在加大剂量时反而不诱发TdP提示奎尼丁促心律失常是可以克服的利多卡因地位
8、的改变AMI终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物,不过不再是首选药物,不推荐用于预防性治疗Β受体阻滞剂拮抗高交感活性,改善心律失常的远期预后,是其他抗心律失常药物所不能替代的心房颤动AtrialFibrillation应用热点药物——胺碘酮美国FDA批准的适应证是危及生命的室性心律失常但AF复律后窦性心
