《抗心律失常药物的合理应用》

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1、抗心律失常药物的发展及其应用抗心律失常药物的发展上世纪初—第一个抗心律失常药物奎尼丁问世。60年代—利多卡因在急性心梗室性心律失常中广泛应用，在相当程度上降低了室性心律失常造成的死亡，抗心律失常药物得到重要的发展。80年代—普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，I类抗心律失常药物的发展达到顶峰。但大规摸临床试验（CAST-1）结果表明此类药物对心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显增加90年代公布了CIBIS-I，MERIT-HF，CAMIAT及EMIAT等大规摸临床试验结果，从而使阻滞剂/胺碘酮广泛应用于临床，并从根本上改变了

2、许多心血管病人的预后。近年来发表的CCS-2结果使人们对阻滞剂降低心梗病人病死率更为振奋。上述循证医学研究结果对心律失常的药物治疗观念产生了重大影响，并对抗心律失常药物的临床应用进行新的评价：I类药物对减少心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显增加。提示I类药物对以往有心梗病史的心律失常并不适用，同时也提示单纯抑制VPBS并不能有效降低死亡率。II类药物能显著改善心梗和心衰病人的预后，是唯一能明显减少心梗和心衰病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。III类药物胺碘酮，不论是近期疗效还是远期预后，其作用均令人鼓舞。抗心律失常

3、药物分类30多年前，VaughanWilliams根据药物的电生理作用，将抗心律失常药物分为四类—传统分类.但一些抗心律失常药物往往具有多种电生理作用，例如…...而另一些具有明显抗心律失常作用的药物未包括在内，可见以上分类过于简单。因此，1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了ScilianGambit分类，该分类表述了每个药物作用的通道/受体/离子泵，一些未归类的药物也在分类中找到了相应的位置。分类较为科学/合理。有助于理解药物的作用机理。但该分类显得繁杂，难于在实际中推广应用。为此，目前我国广泛采用的是改良的VaughanW

4、illiams分类，该分类概括地表述了药物作用的通道，受体及主要电生理作用，见下表。抗心律失常药物分类（表1）类别通道/受体APD/Q-T常用代表药物Ia阻滞INa+++延长+奎尼丁、丙吡胺b阻滞Ina缩短+利多卡因、美西律c阻滞INa+++不变普罗帕酮、氟卡尼II阻滞B1/B2受体不变美托洛尔、普萘洛尔III阻滞Ikr延长+++索它洛尔、多非利特阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮阻滞Ikr、Ikto延长+++替地沙米抗心律失常药物分类（表1续）类别通道/受体APD/Q-T常用代表药物III阻滞Ikr延长+++伊布利特阻滞Ik，延长+++

5、溴苄胺IV阻滞Ica-L不变维拉帕米，地尔硫唑其它开放Ik缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/k泵缩短++地戈辛INa：快钠内流；INa-s：慢钠内流；Ik：延迟整流性外向钾流；Ikr：快速整流性钾流；Iks：缓慢整流性钾流；Ito：瞬间外向钾流；ICa-L：L型钙电流。常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项I类药物—对开放/失活状态的钠通道有强大亲和力，而对病态心肌、重症心功能障碍及缺血心肌的亲和力更为显著。Ic类药物较为突出，易诱发致命性室性心律失常，应用过程中应充分考虑到这些可能性。1.奎尼丁---是最早/目前仍在应用

6、的抗心律失常药物。主要用于：房颤/房扑/危及生命的室性心律失常的治疗。用该药转复房颤/房扑时，必须首先给予0.1克（半片）试服，观察2h无不良反应，方可以下列两种方式给药：（1）0.2·Q8h×3天；（2）首日0.2·Q2h×5次，次日0.3·Q2h×5次，第三日0.3·Q2h×5次.一旦复律成功，即以有效单剂量作为维持量（通常为0.2·Q2h），以维持窦性心律在复律给药过程中，应注意：（1）严密监测血压及Q·T间期，（2）HR控制70-80Bpm，心功能2级（3）低血钾和低血镁必须加以纠正，（4）不得存在Q·T间期延长和明显传导阻滞。由

7、于本药在维持窦律过程中有增加死亡的风险，因此近年使用较少。2.普鲁卡因胺临床应用历史已达50多年，但我国目前无药供应，且长期应用疮样反应发生率较高，目前已很少应用。3.利多卡因：主要用于AMI过程中的室性心律失常.按下列方法给药：1.0mg·kg-1，3-5min内iv,如有效，以1-2mg·min-1ivgtt维持。如无效，5-10min后可重复负荷量。注意事项（1）1h内使用量不应超过200-300mg。（2）使用24-48h后，应减量使用。（3）明显心衰，70岁以上病人和肝功不良者易出现神经肌肉毒性反应，维持用量只能给常规量的1/2

8、。4.美西律—用于室性心律失常治疗。常用量100-150mgQ8h，2-3d无效可增至150-200mgQ8h。5.莫雷西嗪--IC类药物对房性/室性心律失常均有效，常用量150mgQ8h，一