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1、抗心律失常药物的合理使用北京同仁医院心脏中心王吉云AntiarrhythmicDrugs(AARDs)http://www-health.santafe.cc.fl.us/health/vccl/cath.HTML引发心律失常的因素自主神经系统异常心肌膜离子通道Factors:trauma;hypoxia;infection;metabolicdisease;drugsandtoxinsResultsinpartialortotaldepolarizationinaspecificarea("injurycurrent")心血管
2、疾病AARDs使用的临床考虑识别诱因(ifpossible)制定治疗目标(asymptomaticpatients;risk-benefitanalysis)治疗选择AARD的选择非药物治疗降低治疗危险AARDs的致心律失常作用禁忌证(patientvariables;otherdrugs)心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？Vaughn-Williams分类ClassI-Na+通道阻滞剂IA-:A,V奎尼丁,Procainami
3、de,DisopyramideIB-:V利多卡因,Mexiletine,Phenytoin,TocainideIC-:A,VFlecainide,普罗帕酮,莫雷西嗪A:atrium;V:ventricleVaughn-Williams分类ClassII–Beta受体阻滞剂Propranolol,atenolol,metoprolol,etc.ClassIII-K+通道阻断剂胺碘酮,Ibutilide,AzimilideClassIV-Ca++通道阻断剂维拉帕米,Diltiazem,BepridilPurinergicagonis
4、ts:AdenosineDigitalisglycosidesAARDs：阻断离子通道ClassIClassIIIClassIVAARDs：影响心脏神经调节ClassIIdigitalisglycosides:增加迷走神经张力非经典AARDsACEIARB他汀类药物室性心律失常药物治疗利多卡因阻滞剂胺碘酮非经典AARD利多卡因优势缺血性心律失常不影响正常窦律能抑制异位自律性和EAD、DAD促心律失常作用小利多卡因问题对正常心肌INa阻滞作用弱，抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近AMI和HF血清
5、1－糖蛋白酸增加利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应AMI中应用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中)对利多卡因评价既往用于各种病因的室性心律失常新的认识：①STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐利多卡因②ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD，因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)③ACC/AHACHF治疗指南
6、(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD④ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效对利多卡因评价利多卡因地位①各指南不推荐利多卡因的可能理由ⅰ.促心律失常作用?(促心律失常作用小)ⅱ.负性肌力作用?(血液动力学影响小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole②利多卡因应用定位ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率胺碘酮的应用急性电生理作用及生理
7、效应ⅰ.抑制INa、ICa，对缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多种钾流ⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速ⅳ.延长QT间期，不发生TdP胺碘酮的应用ⅴ.静注负性肌力小ⅵ.静注降血压的可能原因ⅶ.静注心动过缓胺碘酮的应用慢性电生理作用及生理效应ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主ⅱ.口服主要表现QT间期延长ⅲ.不发生TdPⅳ.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤ⅴ.无负性肌力作用胺碘酮的应用胺碘酮抗室律失常指南推荐①用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB②用于AMI中止稳定持续单形VT15
8、0mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA200
