护理电子病历的临床应用MicrosoftWord文档.doc

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1、护理电子病历的临床应用信息科技的进步及网络使用的普及，电子病历的使用正成为一种趋势，它是医院信息管理的基础，与传统纸质病历相比，电子病历明显提高了病历信息使用的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记入，是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，在临床护理工作中充分体现了它的先进性，有效地提高了护理文件书写质量，减少了文本抄写工作量。护理电子病历的质量控制和管理护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物，是医院网络化管理的必

2、然趋势，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，同时也是医患双方医疗行为的重要见证。随着它的广泛应用，护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。       我院从2007年开始实行护理电子病历，成立了医院病历质控小组—护士长—科室质控护士三级质控管理体系，提高了护理病历的内涵质量，缩短了书写护理病历的时间，把时间还给病人，提高了病人的满意度。对护理电子病历的建立和管理，我们有了更深入的发展，同时在不断改进和完善中也积累了丰富的经验。       1 护理电子病历的优点       1.1 提高效率 按照指定电子

3、病历填写内容，只需花10-20分钟就可以完成书写，缩短了书写时间，有效提高了护士的病历书写效率[1],同时对于质控护士的审阅修改，可以通过电脑进行修正，节约了时间。       1.2 提高满意度 通过计算机处理护理病历，减少了护士工作负荷，使护士将更多的精力与时间为患者服务，提高了病人的满意度。       1.3 清晰规范它用规范的格式、清晰的字体来表达，避免了传统书写字迹不清造成的纠纷。       1.4 利于交流 护理信息的记录、保存、查询、调阅、传输规范方便，规范的病历，有利于进行学术交流。       1.5

4、 有利监控 病历管理者可以通过护理电子病历管理系统了解病历情况，并直接审阅修改。管理部门也可以通过监控系统观察到病历书写的情况，大大增强了监管力度。       1.6 流通便捷　实现了患者各项信息在医院内无障碍流通，自动传递，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。       1.7 调阅方便　信息由封闭式走向开放式，管理部门可以随时调阅各种病历，进行实时临床监控，为各种考核增加了客观性、科学性。       1.8 存储简易可确保病历资料的完整、及时、可靠，使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作效率，也为医院的

5、医疗、教学、科研提供了极大的方便。       1.9 信息共享 它还具有信息共享功能,能及时、准确提供患者信息，可以方便各个科室之间的协同合作。       2　护理电子病历的存在问题       2.1 缺乏认同性 各家医院自行开发病案信息软件，书写格式没有统一规范。       2.2 复制弊端多护士在书写病历时,由于护士编制缺少和个别护理人员的文化素养欠缺，有直接复制医生病历的现象。护理记录存在前后矛盾，尤其在夜班记录中，病情描述不准确,缺乏连续性，重点不突出。       2.3 当医护之间沟通不够时，病情记录容

6、易产生不一致。       2.4 缺乏安全性 纸质病案中的书写和个人签名一经签署永久保存，无法修改，除非重新签署；而电子病历的签名可以随意修改。另外，计算机系统自身的安全性得不到保证。       2.5 法律效力低 我国缺乏对电子病历的法律地位的明确规定，医护人员的电子签名问题尚未得到解决，在出现医疗纠纷时电子病历尚不具有法律效应[2]。       2.6 缺乏真实性 护理电子病历的纸质载体上不能真实地反映出修改时间和内容，只能保存修改的结果，而不能反映修改的过程。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆       3 病

7、历质量控制管理与对策       3.1  病历书写者必须注册取得执业证书。对实习、进修、新分配护士,病历书写必须在有执业资格的带教老师指导下进行。       3.2  注意病历完成的时限要求，护理入院记录应在入院24小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内完成。       3.3  注意护理病历的内涵质量，建立完整的护理电子病历模板，应用标准、规范的护理术语。记录内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求。病历资料要求条理清晰、重点突出。       3.4 建立病历质量

8、管理平台，控制病历书写质量：       3.4.1 建立护理部、护士长、质控护士三级质量控制管理体系。对新护士护理部进行岗前培训。       3.4.2 护理部组织质量控制小组对全院各病区的病历进行定期抽查，每月每病区随机抽查5份。通过检查评分结果测算出各病区病历平均分和甲级率,并以书面形式通报全院