电子病历的临床应用

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1、电子病历在临床应用---蒙阴县人民医院信息化建设部分介绍蒙阴县人民医院医务部石杰内容概要1、蒙阴县情及医院情况简介2、电子病历在我院的应用情况汇报3、电子病历在医疗质量控制中的作用4、电子病历运用中的几点体会欢迎来到蒙阴蒙阴简介蒙阴县位于山东省东南部，临沂市北部，因地处蒙山之阴而得名，蒙阴具有悠久的历史和光荣的革命传统。自西汉初年设县建制，距今已有两千多年的历史。蒙阴山水风光秀丽，以蒙山、孟良崮为代表的绿色、红色旅游资源特色鲜明，形成了“千峦环其外，百流出其中”的“桃花源景观”吃出特色喝出品味玩的开心乐在“其中”-----蒙阴春赏山花——春天是花园

2、夏看山水——夏天是公园秋品硕果——秋天是果园冬览冰挂——冬天是田园一年四季是乐园蒙阴县人民医院简介始建于1947年，是临沂市首批二级甲等医院之一，现有在职职工513人，各类专业技术人员398人，其中高级职称者89人，中级职称者233人，医学研究生10人，医学硕士研究生4人，药学硕士研究生1人，MBA11人,实际开放床位415张，设有临床科室18个，医技科室10个，行政职能科室12个，固定资产1.5亿元。今年10月青岛大学在我院举办在职研究生班，有38人就读。2008年医院年门诊36万人次，收治住院病人2万人次，手术病人8700余台次。今年增长幅度较大

3、，预计业务收入超亿元。蒙阴情况蒙阴是一个53万人的人口小县，地域相对辽阔，居住分散，据统计每年外出打工人员近7～8万人。医疗机构的服务人口有限。只有把医疗服务做精、做实、特色突出，才能扩大服务半径，把医院做大做强。医院目标建设具有突出专科特色的综合性现代化医院医院在专科特色方面肿瘤的精确放疗、特别是全身热华疗在全市乃至鲁南地区在肿瘤治疗上独树一帜。中医不孕不育专科系全市重点专科，省内外患者暮名而来，年门诊量2.6万余人次。生物共振检测治疗系统目前病人已辐射周边县市。内镜（腹腔镜、宫腔镜、胃肠镜、离子关节镜、鼻内镜）诊疗、医学美容、光子嫩肤、介入治疗、

4、等离子电切术等新技术不断引进、成为新的亮点。疼痛科、肛肠科等一批优势学科正在蓬勃发展，部分技术水平已达到省内先进。第二部分电子病历在我院的临床应用情况汇报医院信息化发展历程我院信息化建设历程数字化医院建设的核心是电子病历电子病历的概念卫生部近期发布的《电子病历基本规范》（征求意见稿）第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用文字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》

5、管理。电子病历电子病历的概念已经不是单纯的解决医生书写速度的文档了，而是将医疗文书（各种记录、医嘱、协议书等）、护理信息（三测单、护理记录、血压记录单等）、影像信息（CT、CR、MR、内镜、B超等）、检验信息、心电信息等整合为一体的电子化资料。电子病历系统是一个强大的诊疗平台，可为医生提供——医嘱、病历、检验、检查、费用、体温、血压、护理记录、胎心记录等各类信息，为医生诊断提供强有力的支持。强大的信息检索17导航平台：医生在电脑的一个界面上可以看到病历夹内的所有内容。工具条的应用，使门诊医生工作站成为一台小型PACS工作站影像信息各种影像检查图像、

6、检验结果等信息在第一时间自动传输到医生工作站，院内实现随时查阅，不用等候取片，避免了手工传递途中丢失、取错等现象，缩短了病人的就诊时间。心电图信息检验信息电子病历在临床应用方法与步骤一是建立元素库二是建立常见疾病的各种记录的模板，模版中含有丰富的可变元素。三是各种信息能充分共享。四是大量利用各种引用功能。病历知识库（模板）的使用，医生可根据需要建立不同病种类型的模板和任意定义病历元素，使医生的诊断思维不受限制。通过模板的使用，辅助医生科学、规范、高效的完成病历的书写。写出的病例不漏项、不缺项，保证了质量，提高了书写速度。电子病历模板的引用模板内元素

7、化项目的选择使病历书写速度由原来的50分钟缩短到10分钟。常见疾病建立相应模板，只对部分元素化内容选择更改即可，即节约时间又保证了病历完整性。可选择的元素化内容，可复选书写病历过程中，还可以灵活地将体现病人的有关信息引入病历，避免出现人为错误，也为医生提供便捷服务。例如：医嘱信息的引入例如：影像报告中的检查描述引入再如：诊断指标、检验报告引入病历的应用电子病历在临床应用电子病历派生的多项功能发挥了传统病历，无法比拟的，也无法达到的作用1、无线查房系统的应用医生通过电子病历的无线查房系统，持无线接发功能的笔记本电脑，在病人床前对病人医嘱信息的处置，随

8、时诊治，随时更改医嘱信息，改变了以往查房先记录在纸上再回办公室改医嘱的模式，避免了记录带来的差错。医嘱修改完