电子护理病历在临床护理工作中的应用进展

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1、电子护理病历在临床护理工作中的应用进展戚益群唐玉平(广丙壮族自治区南溪山医院广丙桂林541002)R473B1672-5085(2013)17-0380-02随着我岡医药卫生体制改革不断深化，医院电子病案系统建设已是医院信息化建设的核心内容。电子护理病历作为电子病案的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载。是医院信息系统(hospitalinformationsystem,HIS)的构成要素之一，体现岀护理质量及管理水平的高低，并为临床、科研、教学提供了第一手资料。现就电子护理病历在临床护理工作中的应用进展综述如下。1电子护理病历在护理工作中的应用现状1.1上世纪70

2、年代美国已经把计算机应用于护理领域，目的是减轻护理文书书写的负担和提高书写的质量和完整性。美国、苏格兰、英国等在多是关于护理程序的设计，包括护理诊断选用的依据、数据的获得等。另外，使用统一的护理术语、信息模型、系统框架，是考核病历书写与质量的依据，这一研究还在不断深入。石兰萍介绍美国电子护理病历其有人性化和智能化的特点，通过监护仪与护理信息系统无缝链接，患者的各种信息直接导入医生和护上站，护理人员点击选项即可完成各种表格式护理记录，同时还具备知识库和运用数据库进行决策的功能，指导医护人员发现和解决问题。1.2在国内，从上世纪90年代开始主要用于医嘱处理、护理计划等，之后电子护理病历在一些部队医

3、院和沿海地区发展较快，他们将各种形式的护理信息系统用于护理病历中，如病人入院(转科)评估表、护理记录单、健康教育单、出入量记录单、体温单、压疮评估表、压疮报告表等等，制成表格式、一体化、专科性强。甚至进行了中丙医结合整体护理电子病历的研制和重症护理技术综合信息系统软件的开发，并应用于重症监护病房的管理和对全院护理人员进行指导、培训和考核。预设了护理电子病历模板和护理知识库，内容丰富，操作简单。在应用电子护理病历的同吋，相继制定了电子护理病历书写质量评价标准和评价方法进行电子护理病历的质量控制。2电子护理病历在临床应用中的优势2.1缩短了护理病历书写时间，提高了工作效率电子病历与医院的HIS系统

4、、各监护仪无缝链接，自动获取患者信息，其他信息护士输入客观数据，将记录内容设置成标准化选项后直接点击选择、调用护理知识库（字典库）或模板等方式来完成病历书写和记录患者病情观察、护理措施执行和效果评价等。还可以实现医嘱自动分类、汇总、打印、核查、各种护理执行单自动生成、准确计算出入量等功能来减轻手工抄写和整理医嘱的负枳。2.2实现资源共享，减少了护理纠纷电子护理病历可以和医生的电子病历共享数据资源，体温单中的数据与护理记录同步，护理电子病历可以直接查看医生的病历、化验单数据等，并可直接引用医生记录、医嘱到护理记录中，减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题，减少了因此带来的医患纠纷。2.

5、3规范了护理行为，提高了护理质量传统手工书写护理病历随意性强，通过计算机的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。在书写过程中出现错字、漏字、漏记、格式错误吋，可及吋在计算机上修改或删除再保存，形成的护理病历格式规范、整齐、美观。床边移动护理系统使工作延伸到床旁，实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪，护士给患者输入一组液体则在该条医嘱后点击执行按钮，该条医嘱就会在护理记录单的对应吋间内显示，完成实吋监控，切实提高了护理质量。2.4存贮量大，有利于科研工作的开展电子护理病历存贮量大，传输速度快，使用方便。随着计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量也越来越人，医务人

6、员通过计算机网络可以远程存取患者病历，在几分钟甚至几秒钟就能把数据传到需要的地方，方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计工作，大大减少了人工收集和录入数据的工作量，极大地提高了临床水平。2.5便于护理管理，做好护理质量的持续改进在质量控制方面，有报道各级护理管理人员根据制定的护理病历质量评分标准定期对病历质量进行检査，建立由护士长-科护士长-护理部质控组的三级质控组织，对护理病历实施全程监控，实行重点监控与定期抽查相结合的方式，加强电子护理病历的环节管理，变传统的终末、事后护理质量控制为全程实吋的护理质量控制。3电子护理病历在临床应用中的局限性3.1缺乏行业规范标准，电子病历的标准化依赖于护

7、理术语标准化，B前，尚缺乏统一的护理信息录入标准，缺乏标准不仅影响软件的推广，也难以实现不同医院、不同平台系统间资源共享和与国外同行专家的交流，这将制约护理信息技术的发展步伐。3.2具体应用没冇体现出计算机化、量化、数据库的优势，影响信息的管理、传递和共享，电子护理病历多数还限于医院信息系统（HIS）中护士站的运用，只是护理记录模板，是对临床工作的一个单纯记录。3.3护士签名的冇效性问题0前大多数