病理生理学网络课件第17章肾功能不全课件

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1、第十七章肾功能不全（Renalinsufficiency）第一节概述肾功能1.泌尿功能：排出水、电解质、固定酸（排酸保碱）、终末代谢产物和代谢毒物。排泄的种类多，排泄量大，可调节。2.内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统激肽释放酶-激肽-前列腺素系统分泌促红细胞生成素；羟化维生素D3灭活胃泌素、甲状旁腺素等。肾功能不全的概念各种原因引起肾功能严重障碍，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒物潴留，或同时伴有内分泌功能障碍，出现严重的内环境紊乱，称为肾功能不全(renalinsufficiency)。肾功能不全与肾功能衰竭肾功能

2、不全与肾功能衰竭（肾衰竭）没有本质区别，前者包括肾功能障碍由轻到重的全过程，后者是指肾功能不全的晚期阶段，有明显的临床症状和体征。根据发病的急缓和病程长短，肾衰竭分为：急性肾衰竭慢性肾衰竭第二节急性肾衰竭（Acuterenalfailure，ARF）双侧肾脏泌尿功能急剧障碍严重内环境紊乱一、概念第二次世界大战时引起重视挤压综合征、创伤性休克病人复苏后持续无尿，死亡率高达90%尸检：肾脏体积增大，颜色灰白切面：皮质缺血，髓质充血切片：急性肾小管坏死镜下观察：急性肾小管坏死二、原因与分类（Causesandclassification）

3、（一）根据有无少尿分为少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭根据原因与发病环节分（二）1.肾前性急性肾衰竭(acuteprerenalfailure)由于肾血液灌流量急剧减少所致肾衰竭常见：约占55%原因：有效循环血量减少（休克、心衰等）肾血液灌流量急剧降低（低灌注肾）属于功能性急性肾衰竭有效循环血量↓交感神经兴奋肾血液灌流量减少肾血管收缩GFR↓肾小管重吸收钠、水↑少尿注意：此时肾脏无器质性损害！功能性急性肾衰竭时尿液的改变尿相对密度高尿渗透压高尿钠含量低2.肾后性急性肾衰竭(acutepostrenalfailure)由于急性尿路梗

4、阻所致肾衰竭。约占5%以下尿路梗阻梗阻上方压力↑肾小囊内压↑有效滤过压↓GFR少尿梗阻早期肾脏无器质性损害入球小动脉出球小动脉囊内压血浆胶体渗透压毛细血管血压3.肾性急性肾衰竭(acuteintrarenalfailure)由于肾脏器质性损害所致肾衰竭。约占40%左右原因：1.急性肾小管坏死（最重要、最常见）2.广泛肾小球疾病3.肾间质与肾血管疾病急性肾小管坏死acutetubularnecrosis(ATN)约占肾性急性肾衰竭的80%原因：1.肾脏缺血与再灌注损伤（由肾前性急性肾衰竭转化而来）2.肾中毒(1)外源性毒物：重金属、抗

5、生素、肿瘤化疗药物、细菌毒素，蛇毒等；(2)内源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸等。器质性肾衰竭时尿液改变尿相对密度低尿渗透压低尿钠含量高三、功能代谢变化（Alterationsoffunctionandmetabolism）（一）少尿型急性肾衰竭根据临床经过，少尿型急性肾衰竭可分为：1.少尿期2.多尿期3.恢复期少尿期（1）少尿、无尿及尿成分变化少尿:＜400ml/24h或＜17ml/h无尿：＜100ml/24h尿成分变化：见表17-1表17-1急性肾衰竭少尿期尿液性质改变功能性肾衰竭器质性肾衰竭尿相对密度>1.020<1.015

6、尿渗透压>500mmol/L<350mmol/L尿钠<20mmol/L>40mmol/L尿/血肌酐>40<20尿沉渣镜检基本正常褐色颗粒管型红细胞、白细胞脱落的上皮细胞甘露醇利尿效果好效果差尿中的颗粒管型红细胞管型上皮细胞管型（2）氮质血症原因：少尿使非蛋白氮排出减少；体内蛋白质分解增多（如感染、中毒、组织严重创伤等）使非蛋白氮生成增多。检测：血浆尿素氮＞20mg/dl血浆肌酐＞2mg/dl或＞178µmol/L氮质血症进行性加重，严重者可出现尿毒症（3）高钾血症少尿期最危险的并发症原因：①少尿，肾排钾减少；②钾分布异常：组织损伤及

7、分解代谢增强、酸中毒等使细胞内钾溢出；③钾摄入增多：输大量库存血等。对机体的影响（4）水中毒原因：①肾排水减少；②分解代谢增强，内生水增多；③输液过量。对机体的影响（5）代谢性酸中毒原因：①肾小管泌NH3、泌H+障碍,NaHCO3重吸收减少；②GFR↓，固定酸排出减少；③分解代谢增强，固定酸生成↑。对机体的影响注意因大面积烧伤、外伤、大手术后、严重感染等所致急性肾小管坏死，因出现组织分解代谢极度亢进，血肌酐及血钾迅速升高，在几小时内血钾可以每小时1∼2mmol/L的速度增加，血HCO3ˉ进行性降低，代谢性酸中毒十分严重，病人多有嗜睡

8、、昏迷、癫痫发作、抽搐等症状，常伴有多器官功能障碍。多尿期尿量＞400ml/24h,即进入多尿期意义：为肾功能恢复的标志机制：（1）GFR逐渐恢复但肾小管功能尚未恢复；（2）肾小管阻塞解除（3）肾间质水肿消退（4）渗透性利尿持续时间：