欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:58806769
大小:23.50 KB
页数:3页
时间:2020-09-27
《中医病历模版:食道癌首次.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、×××年××月××日08:30患者,×××,女,50岁,农民,罗平县鲁布革乡大朋村委会,因“进行性吞咽困难1年余,加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点:1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难,初期为进食干硬食物时发生,多加咀嚼及饮水可明显缓解,无明显恶心、呕吐、腹痛等症,亦无反酸。嗳气,未经诊治,症状时好时坏,但仍持续存在。近1月来症状明显加重,吞咽梗阻感明显,进食流质饮食亦受限制,伴明显体重减轻,精神差,在外输液(具体不详)后症状无明显缓解,今为求系统诊治,至我院就诊,行电子胃镜示:食管段距
2、门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块,表面糜烂出血,质地脆,易出血,累及3/4周,管腔狭窄,内镜尚能通过。内镜诊断:食管中段癌。根据病史、症状、体征及相关辅助检查,门诊遂以“食道癌”收住入院。既往史:平素身体健康,幼年曾患“×××病”,否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。预防接种史不详。2、查体:T36.5℃P76次/分R20次/分BP120∕80mmHg一般情况可,发育正常,体型偏瘦,神清、语利,精神差,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,双侧
3、瞳孔等大等圆,3mm=3mm,对光反射灵敏,鼻翼无扇动,咽无充血,扁桃腺无肿大,口唇无发绀。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度一致,双侧语颤无增减,双飞呼吸音清,无干湿罗音。心前区无隆起及异常搏动,心界叩诊无扩大,HR76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾未触及,Murphy征(-),麦氏征(-),肝肾区无叩痛,腹部移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理
4、反射未引出。舌质红,苔薄黄,脉细数。专科检查:胸廓对称,气管居中,颈部、锁骨上下窝、腋下淋巴结未触及肿大,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,无干湿罗音,腹软,肝脾未触及肿大,腹部移动性浊音阴性。3、心电图示:窦性心律,随机血糖:5.8mmol/l,尿液分析示:正常,血球分析示:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。胃镜检查示:食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块,表面糜烂出血,质地脆,易出血,累及3/4周,管腔狭窄,
5、内镜尚能通过。内镜诊断:食管中段癌。余暂未回报。中医辨病辩证依据及鉴别诊断:患者以进行性吞咽困难为主症为主症,四诊合参,当属中医学“噎膈”范畴,患者素体虚弱,气血不足,加之情志抑郁,导致脾胃肝肾功能失调,津枯血燥,气郁、痰阻、血瘀互结,而致食管干涩,食管、贲门狭窄,发为噎膈。患者消瘦、神差,舌质红,苔薄黄,脉细数,均为津亏血燥之象。本病当与“反胃”相鉴别:反胃两者均有食而复出的症状,反胃为胃之下口障碍,幽门不放,食停胃中,多系阳虚有寒,症状特点是饮食能顺利下口因人胃,食停胃中,经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷
6、不化,食后或吐前胃脘胀满,吐后转舒,吐出物量较多,常伴胃脘疼痛;噎膈为食管、贲门狭窄,贲门不纳,症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺,初起并无呕吐,后期格拒时出现呕吐,咽食不下或食人即吐,呕吐与进食时间关系密切,食停食管,并未入胃,吐出量较小,可伴胸膈疼痛。西医诊断依据:1、患者因“进行性吞咽困难1年余,加重1月”入院。吞咽困难,初期为进食干硬食物时发生,多加咀嚼及饮水可明显缓解,无明显恶心、呕吐、腹痛等症,亦无反酸。嗳气,未经诊治,症状时好时坏,但仍持续存在。近1月来症状明显加重,吞咽梗阻感明显,进食流质饮食亦受
7、限制,伴明显体重减轻,精神差.2、查体:生命征平稳,心、腹及神经系统查体无特殊,胸廓对称,气管居中,颈部、锁骨上下窝、腋下淋巴结未触及肿大,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,无干湿罗音,腹软,肝脾未触及肿大,腹部移动性浊音阴性。3、辅查:辅助检查:心电图示:窦性心律,随机血糖:5.8mmol/l,尿液分析示:正常,血球分析示:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。,胃镜检查示:食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块,表
8、面糜烂出血,质地脆,易出血,累及3/4周,管腔狭窄,内镜尚能通过。内镜诊断:食管中段癌。余暂未回报。鉴别诊断:1、癔球症:本病属功能性疾病,发病与精神因素有关,多见于青年女性。患者常有咽部球样异物感,进食时可消失,常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变,内镜检查可与食管癌鉴别;2、食管良性狭窄:多有吞酸、碱化学灼伤史,X线可见食管狭窄,黏膜皱折消失,管壁僵硬,狭窄与正常食管段逐
此文档下载收益归作者所有