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时间:2019-09-20
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1、罗平县中医医院病历续页姓名:×××性别:男年龄:51岁科别:外二科床号:-床病案号:2012年07月23日20:30患者,×××,男,51岁,农民,罗平县鲁布革乡大朋村委会,因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”于×××年×月×日08时00分入院病例特点:1、患者于1天前抬重物时突发胸痛,以右侧胸部为主,伴呼吸困难,面色苍白,稍有咳嗽,咯少量血丝痰,无咯血、心悸、心前区不适等症,经休息后呼吸困难症状稍缓解,但仍有胸痛,未经诊治,症状持续存在,遂于今日至我院就诊,行胸片示:“右侧气胸”,肺体积压缩50%。根据病史、症
2、状、体征及相关辅助检查,门诊以“自发性气胸”收住入院。病后患者无头晕、头痛,无明显消瘦,胃纳、睡眠良好,大小便正常.既往史:平素身体健壮,否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。预防接种史不详。2、查体:T36.5℃P76次/分R20次/分BP120∕80mmHg一般情况欠佳,发育正常,营养中等,神清、语利,精神差,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,3mm=3mm,对光反射灵敏,鼻翼无扇动,咽无充血,扁桃腺无肿大,口唇无发绀。颈静脉无怒
3、张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸部体检见专科检查。心前区无隆起及异常搏动,心界叩诊无扩大,HR76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,Murphy征(-),麦氏征(-),肝肾区无叩痛,腹部移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,苔薄黄,脉细数。专科检查:胸廓对称无畸形,左侧呼吸运动及语颤正常,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,右侧呼吸运动及语颤减弱,无胸膜摩擦感,胸骨无叩痛,左肺叩诊清音,
4、左肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。右肺叩诊过清音,右肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。第2页罗平县中医医院病历续页姓名:×××性别:男年龄:51岁科别:外二科床号:-床病案号:3、心电图示:窦性心律,随机血糖:5.8mmol/l,尿液分析示:正常,血球分析示:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。,胸部平片提示“右侧气胸”,肺体积压缩50%。余暂未回报。中医辨病辩证依据及鉴别诊断:患
5、者以胸痛、呼吸困难为主症,四诊合参,当属中医学“胸胁痛”范畴,患者有胸部外伤史,导致气血淤滞,气机不畅而上逆,肺气升降受阻,故胸痛气促。胸部疼痛,痛处固定,呼吸困难,面色苍白,均为气滞血瘀之象。本病当与“胸痹”相鉴别:二者均可见胸痛,但胸痛的性质有异,胸痹为心脉痹阻,血行不畅,胸部压榨样、憋闷样疼痛,可放射至左肩、左手小指、无名指,病机、表现各异,可鉴别。西医诊断依据:1、患者因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”入院。重物时突发胸痛,以右侧胸部为主,伴呼吸困难,面色苍白,稍有咳嗽,咯少量血丝痰,无咯血、心悸、心前
6、区不适等症,经休息后呼吸困难症状稍缓解,但仍有胸痛。2、查体:生命征平稳,心、腹及神经系统查体无特殊,胸廓对称无畸形,左侧呼吸运动及语颤正常,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,右侧呼吸运动及语颤减弱,无胸膜摩擦感,胸骨无叩痛,左肺叩诊清音,左肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。右肺叩诊过清音,右肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。3、辅查:心电图示:窦性心律,随机血糖:5.8mmol/l,尿液分析示:正常,血球分析示:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜
7、酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。,胸部平片提示“右侧气胸”,肺体积压缩50%。余暂未回报。鉴别诊断:第2页罗平县中医医院病历续页姓名:×××性别:男年龄:51岁科别:外二科床号:-床病案号:1、急性心肌梗塞: 病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现,但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。2、肺栓塞:有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现,但病人往往有咯血和低热,并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史,或
8、发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。初步诊断:中医诊断:胸胁痛气滞血瘀西医诊断:1、右侧自发性气胸(闭合性)2、COPD缓解期诊疗计划:1、内科护理常规,Ⅰ级护理,中医施护,普通饮食,留陪;2、治疗暂予:吸氧、止痛、化痰止咳、对症支持,胸腔闭式引流术;,3、中医辨证为气滞血瘀。方药:柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减,具体用药如下:柴胡20g枳壳20g白芍20g郁
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