欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:33998905
大小:71.50 KB
页数:9页
时间:2019-03-03
《中医最新病历模版》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、入院记录姓名:性别:年龄:婚姻状况:民族:职业:出生地:病史陈述者:入院日期:记录日期:主诉:现病史:()年前患者(有、无)明显诱因出现(胃脘、剑突下)疼痛,(有、无)周期性、节律性,(有、无)反酸、嗳气、纳差、灼热感等,(有、无)因饮食不慎或情志因素有所反复。就诊于我院,门诊以“()”收入我科,病来精神、睡眠、饮食(尚可、欠佳、差),大便()小便(),体重(有、无)明显(减轻、增加)。既往史:既往(),(有、无)否认“(结核)”“(伤寒)”等传染病史,(有、无)否认(外伤)、(手术史),(有、无)(输血史),(有、无)食物、药物过敏史,预防接种史(具体情况)不详。个人史:
2、出生于(),(有、无)未到过流行病区,(有、无)毒物、粉尘、射线接触史,生活居住环境(),(有、无)烟酒嗜好,(有、无)饮食特殊嗜好。婚姻史:(适龄、超龄、未)结婚,配偶(体健),关系(和睦)。月经及生育史:平素月经规律,初潮年龄(每次持续天数/周期)末次月经日期或绝经年龄,(有、无)痛经,GP。家族史:家族成员(均体健),(有、无)否认“高血压”“糖尿病”“肿瘤”等遗传病史。(具体描述)体格检查T℃R次/分P次/分BP/mmHg神志(是、否)清楚,(急性病、平静)面容,(平车推、步入)病房,查体(是否)合作,全身浅表淋巴结(是、否)扪及肿大,全身皮肤及粘膜(是、否)明显黄
3、染,巩膜(是、否)黄染。头颅、五官(是、否)畸形,(是、否)鼻唇沟变浅,伸舌(左、右)偏,双侧扁桃体(是、否)不大,(是、否)无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(阴性、阳性),气管(是、否)居中,甲状腺(是、否)不大。胸廓双侧(是、否)对称(是、否)无畸形,(是、否)无压痛,呼吸(是、否)规则,无皮下(是、否)捻发音感,双肺叩诊(清音、浊音、鼓音),呼吸音(是、否)粗,(是、否)未闻及干湿性啰音,(是、否)无胸膜磨檫音。心界(是、否)不大,心率次/分,心音(是、否)有力,律(是、否)齐,各瓣膜听诊区(是、否)未闻及病理性杂音。腹部(平软、膨隆),(有、无)腹壁静脉曲张,(见、未见
4、)胃肠型,(见、未见)蠕动波(见、未见)疝,(左上、剑突下、右上)腹(深、浅、轻微)压痛,(有、无)反跳痛,(有、无)肌紧张,墨菲氏征(+、—),肝、脾(未触及)(触及具体描述),麦氏点(有、无)压痛,肝肾区(有、无)叩痛,移动性浊音(+、—),肠鸣音()次/分。双下肢(有、无)水肿。肛门及外生殖器未查。脊柱生理性弯曲(是、否)存在,(是、否)无前凸、后凸及侧凸畸形,各椎体棘突(是、否)无压痛及叩击痛,四肢关节(是、否)无红肿、畸形,(左、右)侧肌力()级。生理反射(是、否)存在,病理性反射征(是、否)未引出。中医辨证中医现在症:(有、无)反复胃脘胀满疼痛,(有、无)伴胃脘
5、灼热感,嗳气,纳差,9(有、无)每因饮食不慎或情志因素加重,(有、无)口干苦,(有、无)咽部如有物梗阻,舌质()苔(),脉()。病位:脾胃,肝病性:虚实夹杂病机分析:本病病因,初则多由外邪、饮食、情志不遂所致,病因多单一,病机也单纯,常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候。寒属阴邪,其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通,气候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受凉,寒邪直中,内客于胃,或服药苦寒太过,或寒食伤中,致使寒凝气滞,胃气失和,胃气阻滞,不通则痛。若饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛;或五味过极,辛辣无度,或恣食肥
6、甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致胃气阻滞,不通则痛,皆可导致胃痛。忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛。辅助检查最后诊断:初步诊断:首次病程记录患者,姓名,性别,年龄,因()于x年x月x日入院。()年前患者(有、无)明显诱因出现(胃脘、剑突下)疼痛,(有、无)周期性、节律性,(有、无)反酸、嗳气、纳差、灼热感等,(有、无)因饮食不慎或情志因素有所反复。就诊于我院,门诊以“()”收入我科,病来精神、睡眠、饮食(尚可、欠佳、差),大便()小便(),体重(有、无)明显(减轻、增加)。既往(),个人史、家族史
7、(有、无)特殊。查体:全身(皮肤、巩膜)(有、无)黄染,心肺查体(有、无)特殊,腹部(平软、膨隆),(有、无)腹壁静脉曲张,(左上、剑突下、右上)腹(深、浅、轻微)压痛,(有、无)反跳痛,(有、无)肌紧张,墨菲氏征(+、—),肝、脾(未触及)(触及具体描述),麦氏点(有、无)压痛,肝肾区(有、无)叩痛,移动性浊音(+、—),肠鸣音()次/分。双下肢(有、无)水肿。生理反射(是、否)存在,病理反射(未引出、引出)。辅查:一、诊断及诊断依据(一)西医诊断诊断依据:①入院症状:②体查:剑突下、脐以上有压痛,无反跳痛及肌紧
此文档下载收益归作者所有