护理记录书写教学讲稿

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1、护理记录现行使用指导护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情演变动态过程，自２００２年９月实施《医疗事故处理条理》，护理记录具有法律效力。因此，如何正确书写护理记录，是护理人员目前面临的重要问题。护理记录存在的问题护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的内容书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。护理记录不

2、能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在记录中又未体现，护理记录不能体现护理行为。一些低年资护士在观察过程中，对病情变化情况、用药后反应、相应护理活动无记录；由于对专业知识及整体护理程序了解不深入，不知道该记什么，干脆不记录，让别人无法从记录中了解病人的客观情况。护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录

3、少或漏记，夜班护士出现此现象较多。护理记录连续性差护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续记录。护理记录没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护、因需施护，造成这种现象的原因：一是个别护士水平低，找不到护理要点；二是护士过多依赖陪护，没有亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，体现不出病种差异和个体差异。护士对病人健康宣教、出院指导常使用模

4、糊笼统词语，或生搬硬套宣教资料的内容，如“定期复查”、“随诊”、“普食”等，没有对相关疾病的康复及预防复发等知识作详细、具体的介绍，如：服药、饮食、休息及运动等内容没有充分体现出不同个体需要和专科特点。护理记录不规范，主观描述过多例如：食欲佳、精神好、睡眠尚好、一般情况尚可；体温正常、血压偏低、或偏高，脉搏快慢等记录未用数字表达出来，而是凭主观感觉描述，把一些无参考价值的话记录上。有时对病人所实施的护理措施及效果观察情况没有重点、具体反映出来，甚至数班、数天的记录千篇一律，反映不出病人的真实情况。护理记录缺乏真实性这主要是

5、由于护理人员责任心不强。坐在办公室，未观察病人自行记录。例如：外科病房一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。病人诉胸闷，家属找医生后，一查发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。护理记录使用结论性语言如“病人夜间病情稳定无特殊变化”，“病人生命体征正常”，“病人无胸闷、胸痛”等。实际中病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。护理活动记录少有些护士只从护理诊断中记录护理活动，没

6、把发生在病人身上的有意义的变化和事件记录下来。护理诊断是基于护理时病人的需要而建立起来的，有待扩充和完善，在临床护理中，护理活动的内容远比护理诊断内容丰富。自我保护意识、告知意识淡化对病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗、特殊处置等无及时记录意识。TSGZ0004-2007(1)基本格式统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求见附件G4343谢谢大家TSGZ0004-2007(1)基本格式统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求见附件G4343谢谢大家