护理培训之护理记录书写

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1、1护理培训之护理记录书写12护理文书的意义规范护理文书书写的目的护理文书书写基本原则临床护理文书的内容概述一3护理文书的意义◆是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据◆是医疗文件的重要组成部分。◆是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。◆是护理质量的重要内容。◆是教学、科研的重要资料。4《医疗事故处理条例》护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。患者有权复印相关的各项护理记录。5规范护理文书书写的目的提高书写质量规避法律风险护理文书质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一“客观反映了一个医院的护理质量”6护理文书书写基本原则1、护理文书

2、按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等要求书写。2、护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并手写签全名实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并手写签全名，带教/无证。3、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2015-10-2215:4574、护理记录内容应及时准确、客观详实、语句通顺，文字表述准确、清晰、标点符号正确，避免重复，正确使用医学术语，不得用省略语或习惯用语。5、记录内容不应超越护士职责范围，中间应衔接紧密，不留空格、空行。6、因抢救危重患者，未能及时完成的护理文书

3、，应在抢救结束后6小时内据实补记，并记录抢救时间及补记时间7、电子护理文书书写时，应核对患者信息准确无误后，方可录入。8护理文书书写根本原则完整简要客观及时准确真实9客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。要求做到，看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。抢救危重病人未及时记录的，当班护士在抢救结束后6小时内据实补记。10准确：时间和内容必须准确

4、、真实，要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误，以作为法律证明文件。有书写错误时用？，但一页不多于三处，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹简要：记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。完整：眉栏、页码填写完整，记录连续，不留空白。每项记录后签全名。做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体！11临床护理文书包括？反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录包括：体温单、护理记录单、专科护理单、医嘱单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院评估单、特殊操作告知单、手术清点记录、健康教育记录单、疼痛护理记录单等。12护理记录护理记录书写要求首次入院护理

5、记录内容住院过程记录病情稳定记录手术前记录术后回病房时的记录术后记录产科护理记录转科记录的内容出院记录的内容危重患者护理记录危重患者出入量的记录抢救护理记录的内容危重患者病情稳定时记录二13护理记录——书写要求2、时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。具体到分钟。1、所有住院病人均要建立护理记录单，首次记录要求本班内完成，项目眉栏、页码填写完整，记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果，护士签全名。143、有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。4、记录病情变化、症状

6、、体征，记录体现与护理有关的身体评估内容。生命体征是记录的重点；专科护理内容记录。15病情有变化病情平稳5、根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次。随时记录，避免回顾性记录。Ⅰ级护理病人，每周记两次Ⅱ、Ⅲ级护理病人每周记一次。166、危重病人按医嘱和护理常规随时记录，至少班班评估记录，病情有变化时及时记录。178、监护病人医嘱无特殊要求的按护理级别要求记录，医嘱有要求的根据医嘱记录，有变化及时记录。7、手术病人在手术前一日、手术当日、手术后1~3天记录。18转入病人护理记录内容同首次护理记录。描述时排除主观内容；签字要全名；同时记录医生全名；内容连续性；临时给药应记录药

7、名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连续性。特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有告知内容。记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。9101119护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。危重症患者记录，护士长要在24小时检查审阅并签名。121320上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与