般护理记录和危重护理记录书写

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1、一般护理记录和危重护理记录书写原则：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚医嘱要及时询问。（例1，某专科护理常规一级护理产科饮食心电监护持续低流量吸氧2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科护理常规*内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现（例2：黄疸、便血、疼痛等）*护理常规范围（整体护理）：病情观察、配合诊治、满足基本生活和生理需要、心理支持及健康教育3、记录采用“三段式”：问题——处理——效果，针对问题，保持动态连续，不得中断（例2，发热）。书写时不

2、分析原因。4、落实模板和“一般护理记录和危重护理记录质量标准”规范。5、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言，不用定论性的语言和笼统的语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。（例5：有伤口感染可能；与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。6、描述忌语：描述忌语：通知医生未处理、病情好转（尤其危重病人）、拒绝治疗、大量饮水、效果待观、留观、继观、再观、晨护、心内按摩、正肾、输液顺毕、纠酸等.（无原因）病人不在病房。7、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等），言行均有“依据”；重视病人主

3、诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，应答必须严谨(医嘱时间、内容、执行时间)；重视特殊事件发生时间、对象、措施和结果，并及时妥当地记录（如：使用呼吸机过程中突然停电/断氧气/VIP等，必要时在记事本上记录），保留“无过失”的“证据”；7、“八重视”：重视分析处置与结果的的因果关系重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视自己签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。8、增加两个观念：每一份记录、一句话、一个字都会对簿公堂，接受法官的评判；不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗性操作是违法。9

4、、增加一种技能：评判违规-过失与病人情况的因果关系。10、明确一个概念：医疗事故：违规——过失——因果关系——损害（程度决定级别）。护理病历书写模板一、一般病历书写模板：呼吸：性质+运动+频率+伴随症状入院：性别、年龄、入院时间、入院原因、入院方式、生命体征、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处理二、专科病历书写模板：外科时间：年、月、日、时术后第日，护理级别，一般情况（精神、情绪、体位、饮食、大小便、睡眠等）；病情、并发症（专科疾病护理常规）、主诉；医嘱落实情况及效果；护理措施（专科疾病护理常规）；健康教育；

5、整体关怀。格式：年月日时（24小时）：最近一次生命体征。（空两格）内容例：2004年4月12日16：00：8:00：T365℃、P80次/分、R20次/分、BP内容：……签字（全名）王××重点内容：入院第一日：同交班报告“新病人”交班内容：特殊检查前、后至少记1次处置：有创：关键步骤及时间、结果；无创：准备、感觉、反应、结果重点内容：预术日：手术日：护理措施及主要医嘱执行情况及效果。手术后第一、二、三日：同交班报告规范：。重点内容：出院日：出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理，治疗、复诊时间、地点。危重病

6、人护理记录要求基本同前改动：医生开出的危、重病人，均应记危重病人记录单；一律用蓝笔。小结（蓝线）、总结（红线）记录实入量，剩余液体在小结、总结后下一行备量栏内写剩余量：*300毫升（在对应栏内填时间，有关药品用括号填在“病情及处理”一栏内）。要求：不涂改，错字划两道（红笔），一页上错字少于3处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔（例图）三测单例图一级护理每日至少记录一次二级护理至少三日记录一次三级护理至少一周记录一次急诊入院连续记录二日。病情有变化时随时记录。