护理记录危重病人护理文书书写

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1、危重病人护理文书书写医疗和护理文书是医院和病人的重要档案，也是教学、科研、管理以及法律的重要资料。它记录疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程为什么要书写护理文书二、护理文书的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件完整性真实性及时性准确性护理文书书写中普遍存在的问题怎样书写一、护理文书书写基本要求用笔颜色要求书写内容要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文如：poimTPRBP等避免使用自编缩略语、俗语、习语。如：慢支、诉、

2、小腹部等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确（一）文字要求（二）修改要求在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）（三）书写权限1、体温单体温单为表格式由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历的最前面楣栏病人

3、姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号入院日期，格式为年、月、日，例如：2009.5.1要求：填写真实、完整、准确、不空项每页第一日填写格式为年.月.日(例如:2009.5.1)其余6天，只填写日期如在这六天中遇到新的年度或月份开始，则填写年、月、日期栏住院日数住院日数从入院第一日开始写，直至出院手术后日数手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十四日有手术日数记录如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/

4、9、3/10、……直至第二次手术的第10天止（手术次数）T、P、R描记区42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写）在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格大便次数的填写方法大便次数填写在当日内（记录前一日4PM至当日4PM间的次数）1/E表示灌肠一次,大便一次0/E表示灌肠一次,无大便11/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次“*”记号：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清洁灌肠后大便多次三天无大便时应给

5、予处理，特殊情况例外体重、血压及身高写法体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，或遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,用卧床表示，单位kg身高根据病情需要时测量，cm患者请假后体温单的表示方法原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存护士在体温单相应的时间段注“请假”若返院，测体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线体现物理降温，体温大于38、5有物理降温时要有降温标志3护理

6、记录单书写要求常见的问题影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围常见的问题书写不规范的问题：错字、别字、漏字、简化字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名资料不完整的问题：缺项记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理

7、记录单主要介绍危重患者护理记录单危重患者护理记录危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录者：护士记录对象：危重患者记录时间：住院危重期间记录内容：护理过程的客观记录记录对象—危重患者病危、特级护理及部分病重患者医师开具医嘱：病危、病重病情危重，随时需要抢救的患者各种复杂或新开展的大手术的患者等出入量的记录入量的项目栏：每餐进食的内容饮水量输液及输血量等实入量：食物含水量鼻饲量和每次饮水量相应时间内静脉液体的入量出量：尿量呕吐量大便各种引流液、渗出液、穿刺液除

8、记录量，还需将其颜色性质记录于病情栏内双线标识12小时小结蓝1500130024小时总结红22002100生命体征详细准确记录生命体征记录时间应具体到小时,分钟其中：体温至少每日4次病情变化记录内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施效果观察其他特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径如：升压药、催产素抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记书写要求准确简练合法及时不允许涂改重症监护护理记录