危重患者护理文书书写

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1、危重患者护理文书书写张敏主要内容概述书写存在问题书写具体要求提高书写质量的措施概述v危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。与护理文书有关的法律法规v《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年4月9日施行。v《医疗事故处理条例》国务院颁布，2002年9月1日起实施。v《病历书写基本规范》卫生部颁发，2002年9月1日起实施。《中华人民共和国民事诉讼法》《关于民事诉讼证据的若干

2、规定》v证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。v在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。《医疗事故处理条例》v第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。v第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》v第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。《病历书写基本规

3、范》v第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。v第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理文书书写中常见问题归入病历中护理文书v体温单、医嘱单、入院评估表、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入记录、麻醉苏醒室转出记录、

4、健康教育评价表等护理文书纳入病案统一保管体温单v随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）（案例1）v存在血压、大便次数、出入量等记录不实（案例2）医嘱单v盲目执行口头医嘱，补记不及时（案例3）v对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行（案例4）v医嘱执行者与签名者不符v执行医嘱的时间不准确（案例5）入院评估表v填写不准确、有漏项v疼痛和皮肤状况填写错误v与护理记录不一致护理计划单v护理计划制定不及时v提出的护理问题不准确v护理目标难以实现v护理措施变更时间、变更内容不及时v护理效果评价不及时v护理记录未体现护理计划的内容危重患者护理记录缺陷情况客观性缺

5、陷主观判断患者“拒绝输液”生命体征平稳血压偏高患者尿少患者睡眠好全身水肿减轻客观资料患者提出不想输液T、P、R、BP具体数值血压具体数值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好体重、腹围、臂围具体数值变化真实性缺陷（案例6）医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：ü凭主观记录ü随意抄写病历ü同一笔迹、不同签名完整性缺陷重操作轻记录漏记、补记现象记录内容过于简单记录缺失记录未能突出或无专科特点完整性和连续性缺陷ü某日有CT检查，记录结果未归，其后无相应记录ü上一班记录出现肉眼血尿，下一

6、班无记录观察情况ü便秘患者处理后未解大便，下班无衔接记录ü患者神志模糊，下班无连续观察神志情况记录等准确性缺陷准确：客观测量、用词准确字迹潦草、涂改不使用量化指标记录客观资料对主诉资料描述不确切前后记录不一致准确性缺陷不准确的记录：ü伤口大量渗出（无具体量）ü记录的出入量是由患者或陪护提供（患者或陪护是否能准确测量？）ü5秒钟就测得患者的每分钟脉搏、呼吸次数ü患者诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是患者能感觉到的）规范性缺陷有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符缺乏医学术语或用简称记录内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容

7、不准确，甚至错误格式不规范：签名，多路输液未注目①②路等，护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改日期等规范性缺陷ü用词或描述不当（“拉肚子”、“打吊针”）ü错别字（胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等）ü任意简化（“氨苄”、“西咪”）ü未公开的英文缩写（Vc，10%KCL）ü中外文混用（白C、颈V、主A）及时性缺陷ü如抗生素静脉输液用了3天，但医嘱单无皮试结果记录，实际做了皮试，未及时记录ü患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸氧ü病情变化体温39.2℃未及时记录抢救记录存在缺陷病情观察与护理措施不及时正确医嘱落实不合理、准确抢救配合不

8、及时有效给药不合理规范危